好的大夫，要会给治疗做减法

I导读：临床中很多难治的筋骨病，当把伤一层层解开，原始的损伤可能很简单。简单伤是如何变成难治病的？这其中有病人自己折腾的成分，不治疗或者不遵医嘱，也有治疗不恰当或者过度治疗的因素。（编辑/左滢竹）

如何避免简单伤治成难治病

作者/谢祥远

越治越重的腰背扭伤

患者女，3月前因打乒乓球扭伤腰背部，出现腰背部疼痛，遂至当地医院（正规大医院）推拿按摩，症状暂时好转，不久后症状再次加重，右侧腰部、骶部、臀部及大腿外侧、小腿外侧均出现疼痛，翻身、起床、咳嗽时疼痛加重。

再次就诊行影像学检查：骨盆正位片未见骨质异常，双髋关节MRI未见明显异常，腰椎MRI:L4/5椎间盘膨出，L5/S1椎间盘突出。

因此门诊以“腰椎退行性关节炎、臀肌肌筋膜疼痛综合征”收治入院，予以神经阻滞治疗、消炎镇痛药物治疗、泥疗、贴敷疗法等治疗，疗效欠佳。为求进一步治疗来诊。

此外，患者还接受了银质针治疗（类似上图），据她描述这种治疗相当痛苦，难以忍受，不得已“逃离”医院。

阎老师听完患者的病情介绍后，让患者坐下进行伤科查体。触诊时在背部肋弓下方触及痛性条索，仔细触摸发现条索中有一条细线一样的组织，连向脊柱，判断为T10前支损伤。

于是阎老师在离位的神经处定点卡位，让我提起患者右侧肩部，使其右侧胸廓向上展开。当条索被展平后，由我带动患者右肩向后旋转，同时老师顺势将出槽的神经复位。

其后检查骨盆，发现髂前上棘处存在压痛，可触及撕裂样损伤，髂后上棘稍内侧缘压痛，判断为腹斜肌损伤。

损伤分析

本例患者是在打乒乓球时发生的扭伤。我们都看过乒乓球比赛，乒乓球运动员通过下肢的力扭动腰身，带动上肢发力，再加上手腕的旋转力，将球击打出去，动作流畅优美。

如果扭动腰身的时候胸廓和骨盆之间不协调，那么就容易出现扭伤。通过接触，患者是一个典型的胆汁质性格（外向，性子急，情绪不稳定）。可以想到，患者打球风格应该是极具攻击性的。当上肢用力过猛时胸廓与骨盆之间发生扭错，腹斜肌无法承受这个扭错的力，即发生腹斜肌损伤。

本患者腹斜肌损伤的同时合并了T10前支的损伤，这是较少见的情况，但通过分析结构和力线关系，我们可知，在扭转过程中，T10 前支受到腹斜肌斜向外下的牵拉力，同时受到胸廓向上翻转的力，因此产生了损伤。

分析清楚了损伤的机制，治疗就简单了，只需要依应力关系还原损伤结构就可以了。对该患者进行大力按揉是明显的误治，而神经阻滞、银质针（等治疗是属于过度治疗。治疗过程中患者因疼痛不适，无法很好的配合治疗，不自觉的进行对抗，反而加重损伤，让简单伤变成了复杂的筋骨病。

如何避免简单伤变难治病？

一、伤科治疗一定要因清理明。伤科治疗根本讲是力的治疗，因此在治疗时一定要分析清楚伤的力学机制，摸清楚伤的结构特征，然后再去选择治疗方法。伤科治疗的方法有很多，除了手法治疗，还有毫针、针刀、浮针、刮痧、拔罐、药物注射等治疗方法，这些方法都是好方法，但一定要因清理明，才能避免治疗不恰当或者过度治疗。比如案例中的患者，急性腹斜肌损伤，髂前上棘处有撕裂伤，这时如果去大力压揉腰背部，显然是不恰当的治疗，会加重损伤，如果是一个陈旧性的损伤，组织结构间存在粘连，通过大力压揉将粘连揉开，这就无可厚非。

二、注意给损伤留出修复的机会。损伤修复是需要时间的，但是我们在治疗中经常过于追求疗效。如果治疗后患者的症状没有得到明显的改善，有的人就会想，是不是治疗方法不对，或者是不是治疗的轻了、少了，要不要启动“重武器”，这样就容易造成过度治疗。本案例中的患者，经过腹斜肌的手法治疗后，腰部酸困、下肢乏力等症状并不会马上消失，而是会持续几天，这正是损伤修复的正常过程。阎老师经常用皮肤的伤口做比喻，我们伤科治疗把结构还原了，就好像将皮肤的伤口缝上了，但缝上了不等于伤就好了，是需要时间长的。

三、避免治疗中造成损伤。伤科治疗中，多少会有一点疼痛不适，有的患者不能很好的配合，会不自觉的进行对抗，这时一定要注意引导患者，千万不能盲目用力，这样容易对患者造成损伤。阎老师主张用力要轻重有序，一方面可以尽量减轻治疗过程中患者的痛苦，另一方面可以避免对患者造成损伤。另外我们还应该加强手上基本功的练习，什么样的力会对患者造成损伤，我们要心中有数。

阎老师一直致力于常见筋骨病的研究，就是不希望看到简单伤被治成难治病。将筋骨病从源头上解决，既减少了患者的痛苦，又节约了医疗资源，这是非常有意义的一件事情。希望更多的伤科同仁加入我们，一起来做因清理明的伤科。