“蓄血”证导致的发狂、发黄、发热、善忘、妇人经闭，只需要掌握这两个方

“蓄血”证导致的发狂、发黄、发热、善忘、妇人经闭，只需要掌握这两个方

（一）抵当汤方名探析

抵当汤方名首见于东汉末年张仲景《伤寒论》第237条，曰：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”

“抵当”之名历代各医家注解纷纭。

成无己《伤寒明理论》云：“血蓄于下，非大毒駃剂则不能抵当其甚邪，故治蓄血曰抵当汤。”他认为“抵当”即“抵挡”之意也。

张志聪《伤寒论宗印》谓：“其汤曰抵当，调清解其血眚，而能抵当其阳邪……抵当者，拒敌之辞也。”另在《伤寒论集注》谓：“名曰抵当者，谓抵当随经之热，而使之下泻也。”故“抵当”应作“抵挡、拒却”解。

吴谦《医宗金鉴》道：“须当下之，非抵当汤，不足以逐血下瘀，乃至当不易之法也。”“抵当”取“最为恰当”之意。

亦有现代医家认为“抵当”为“水蛭”别名“至掌”的谐音。

（二）抵当三方辨析

依据仲景原文，蓄血证的病因病机在太阳病篇和阳明病篇均有论述，一是外邪入里，热入血分，瘀热互结，血蓄于内，如第106条、124条、125条、126条；二是本有蓄血，蓄久化热，瘀热互结；或本有蓄血，再感外邪，外邪入里与蓄血相搏，如第237条。桃核承气汤、抵当汤和抵当丸是张仲景用来治疗蓄血证的重要方剂，称为蓄血三方。三者的病机都是瘀热互结，但是各有偏重。

第106条指出蓄血轻证的证治。病证因太阳表邪不解，外邪化热入里，与血结于下焦，故用桃核承气汤。全方以桃仁、桂枝、大黄、芒硝四药合之，攻下瘀热，邪热随瘀而去，病证可有向愈的转机。

第124条则论述了蓄血重证的病因、病理及证治。太阳经表邪不解，循经入里化热，热与血互结于下焦，即“太阳随经，瘀热在里故也”之谓。施以破血逐瘀之法，用抵当汤破血逐瘀。方中水蛭、虻虫直入血络，破血逐瘀，桃仁活血，大黄泄热导瘀，合为攻逐瘀血峻剂。

第126条曰：“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。”本条之证，相对于桃核承气汤证则其瘀热已成，较之抵当汤证则为轻，理当攻逐瘀血，却又不宜太过，恐伤其正也。故仲景小抵当汤之制而为抵当丸，使峻药轻投，伐而无过。而抵当丸并非“丸剂缓也”，做丸之后再以水煮，实际上增强了散逐瘀血的功效。

分析三方，桃核承气汤主以泄热而次于化瘀，主治邪热由表陷里，与血初结而出现少腹急结，其人如狂之证；抵当汤为攻坚逐瘀之峻剂，主治瘀热深结而出现少腹硬满，其人发狂，喜忘，身黄，脉沉而微之蓄血重证；抵当丸为抵当汤之轻剂，主治蓄血轻证。比较攻瘀三方，当以“浅深”两字区别桃核承气汤证与抵当汤证，以“轻重”两字区分抵当汤与抵当丸。

（三）抵当汤原文阐释

抵当汤在《伤寒论》中用于治疗瘀血发狂（第124条）、瘀血发黄（第125条）、瘀血发热（第126条，改抵当汤为抵当丸，药物组成相同）、瘀血善忘（第237条）；在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中治疗妇人瘀血经行不利或经闭不行。桃核承气汤治疗蓄血轻证（第106条），现分别论述。

1.《伤寒论》第124条原文：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”

【注解】成无己《注解伤寒论》：太阳，经也。膀胱，腑也。此太阳随经入腑者也。六七日邪气传里之时，脉微而沉，邪气在里之脉也。表证仍在者，则邪气犹浅，当结于胸中；若不结于胸中，其人发狂者，热结在膀胱也。经曰：热结膀胱，其人如狂。此发狂则热又深也。少腹硬满，小便不利者，为无血也；小便自利者，血证谛也，与抵当汤以下蓄血。

2.《伤寒论》第125条原文：“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬；小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”

【注解】成无己《注解伤寒论》：身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，胃热发黄也，可与茵陈汤。身黄，脉沉结，少腹硬，小便自利，其人如狂者，非胃中瘀热，为热结下焦而为蓄血也，与抵当汤以下蓄血。

3.《伤寒论》第237条原文：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”

【注解】柯韵伯《伤寒来苏集》：瘀血是病根，喜忘是病情。此阳明未病前症，前此不知，今因阳明病而究其由也。屎硬为阳明病，硬则大便当难而反易，此病机之变易见矣。原其故必有宿血，以血主濡也。血久则黑，火极反见水化也。此以大便反易之机，因究其色之黑，乃得其病之根，因知前此喜忘之病情耳。承气本阳明药。不用桃仁承气者，以大便易，不须芒硝；无表症，不得用桂枝；瘀血久，无庸甘草。非虻虫、水蛭，不胜其任也。

4.《伤寒论》第257条原文：“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之；假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。”

【注解】成无己《注解伤寒论》：七八日，邪入腑之时，病患无表里证，但发热，虽脉浮数，亦可与大承气汤下之。浮为热客于气，数为热客于血，下之，邪热去，而浮数之脉，俱当解。若下后，数脉去而脉但浮，则是荣血间热并于卫气间也，当为邪气独留，心中则饥，邪热不杀谷，潮热发渴之证。此下之后，浮脉去而数不解，则是卫气间热合于荣血间也，热气合并，迫血下行，胃虚协热，消谷善饥。血至下焦，若大便利者，下血乃愈。若六七日不大便，则血不得行，蓄积于下为瘀血，与抵当汤以下去之。

5.《金匮要略·妇人杂病脉证并治》原文：“妇人经水不利下，抵当汤主之。亦治男子膀胱满急，有瘀血者。”

【注解】妇人经闭，服其他通经药而仍不利下者，则以抵当汤主之（辨证要点：少腹硬满，小便利，或喜忘，或狂躁不安者）。

6.《伤寒论》第106条原文：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”

【注解】柯韵伯《伤寒来苏集》：若太阳病不解，热结膀胱，乃太阳随经之阳热瘀于里，致气留不行，是气先病也。气者血之用，气行则血濡，气结则血蓄，气壅不濡，是血亦病矣。小腹者，膀胱所居也，外邻冲脉，内邻于肝。阳气结而不化，则阴血蓄而不行，故少腹急结；气血交并，则魂魄不藏，故其人如狂。治病必求其本，气留不行，故君大黄之走而不守者，以行其逆气；甘草之甘平者，以调和其正气；血结而不行，故用芒硝之咸以软之，桂枝之辛以散之，桃仁之苦以泄之。气行血濡，则小腹自舒，神气自安矣。此又承气之变剂也。此方治女子月事不调，先期作痛，与经闭不行者最佳。

7.《伤寒论》第126条原文：“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。”

【注解】尤在泾《伤寒贯珠集》：此条证治与前条大同，而变汤为丸，未详何谓?尝考其制，抵当丸中水蛭、虻虫减汤方三分之一，而所服之数，又居汤方十分之六，是缓急之分，不特在汤丸之故矣。此其人必有不可不攻，而又有不可峻攻之势，如身不发黄，或脉不沉结之类，仲景特未明言耳。有志之士，当不徒求之语言文字中也。

（四）“不可余药”的争议

《伤寒论》第126条云：“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。”

历代医家对此条文中的“不可余药”说法不一，对此句的解释，关键在于“余”的含义，共有四种：淤作“其他”讲，即不可使用其他药物。于作“剩余”讲，即不可剩余药渣，药汤及药渣一起服下。盂作“过度”讲，即不可过度投用峻下瘀血之药。榆作“以后”讲，即不可待蓄血的典型证候悉备后而药之。

依据“余”的含义，仲景的行文习惯，语法结构，条文病证来看，本条“当下之，不可余药，宜抵当丸”中“余”作“过度”讲最为合适，即不可过度投用峻下瘀血之药。

本文摘自《经方抵当汤》