《黄帝内经》病机理论的精髓，原来是它！
导读
源自《素问·至真要大论》的病机十九条，是古人将长期的临床实践经验，用高度概括的笔法，简明扼要的在原则上指出病因、病位和病理变化的纲领性文献，是中医诊断和治疗疾病的基本准则，也被称为是《黄帝内经》病机理论的核心内容，可以指导开方用药，也能用于针灸处方。但因文字深奥、句法严谨、寓意含蓄，很多人对病机十九条的理解感到费劲，今且分享针药大师张吉对病机十九条的分析。
疾病的发生、发展与变化的机理即是病机，《素问·至真要大论》通过“病机十九条”集中论述了病机理论的核心内容，它是古人在长期的医疗实践中，把错综复杂的临床症状经过高度概括，运用审证求因、取类比象的方法，将各类疾病发生的一般机理总结归纳为十九条，作为寻求病机的理论准则。其言简意赅，旨深理奥，颇具临证指导价值。
原文如下：
帝曰：愿闻病机何如？
岐伯曰：诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气膹郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸热瞀瘛，皆属于火；诸痛痒疮，皆属于心；诸厥固泄，皆属于下；诸痿喘呕，皆属于上；诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火；诸痉项强，皆属于湿；诸逆冲上，皆属于火；诸胀腹大，皆属于热；诸躁狂越，皆属于火；诸暴强直，皆属于风；诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热；诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火；诸转反戾，水液浑浊，皆属于热；诸病水液，澄沏清冷，皆属于寒；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。
如何掌握这些病机，并与临证相联系，真正起到执简驭繁的作用，张吉对此进行了深刻的分析。
一、谨守病机，各司其属
在研究疾病时，要掌握发病的机制——其属于何脏何腑或因寒因热。
病机十九条总的来说，可归纳为五脏病机（心、肝、脾、肺、肾、上、下）与六气病机（火、热、风、寒、湿）两个方面。五脏病机以其病位而言，六气病机以其病性言，言病位必有病性，言病性则又不离病位。因此，五脏病机不外乎六气之变，而六气之变又是脏腑气血阴阳失调所出现的病理反应。
以“诸厥固泄，皆属于下”为例。
厥证分两种：一是指阴阳气血不调而出现的四肢厥逆证。二是指昏仆不省人事之晕厥证。属于肝、肾病变居多。固，是指二便不通。泄，是指二便不固（也有人认为固泄是指大便而言）。固泄属大肠、膀胱、肾的病变居多，故亦属下焦。
四肢逆冷，肤色苍白，冷汗时出，精神萎靡，神情淡漠，脉沉细。可分为寒厥、热厥两种。
（1）寒厥
由于阴寒内盛，阳气衰于下，寒盛则血行不畅，阳气衰则温通无力，阴阳之气不相顺接，故出现寒厥证。治宜温中散寒。以四通汤加减治疗。
（2）热厥
多见高热病，热盛燔灼，伤津耗液，而致阴气衰于下，阳气独亢，阳盛极则反寒，热郁于内，寒越于外，即由高热而突然出现四肢厥冷汗出之厥逆证。如《伤寒论》“前热者，后必厥，厥深者热亦深”之意。症见胸腹烦热，谵狂口渴，先热后厥，舌红绛，脉促或沉迟。宜回阳救急，清热解毒。以参附汤加黄连、黄芩、牡蛎、龙骨等治疗。
指突然昏仆，不省人事，四肢厥冷，但有逐渐苏醒之机。此证病因繁多，《黄帝内经》载有暴厥、煎厥、薄厥和尸厥等。后又有气厥、血厥、淡厥、蛔厥等。总为气血逆乱所致，分虚实两种。
（1）实证
①肝阳暴亢：暴怒伤肝，肝气上逆，血随气升，气血上壅，蒙蔽清阳。如《素问·生气通天论》曰：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”临床症见突然昏厥，不省人事，牙关紧闭，唇紫面赤，脉弦。先宜辛凉开窍，以安宫牛黄丸，再用活血顺气法，宜通瘀煎（《景岳全书》）加平肝潜阳之天麻、钩藤、石决明等治疗。
②痰浊壅滞：平素痰盛，复因恼怒气逆，痰随气升，上闭清窍，而致突然晕厥，且伴喉间痰鸣，口吐白沫，四肢厥逆，苔白滑，脉沉滑。宜行气豁痰，治以导痰汤加白芥子、石菖蒲等。
③暑热熏灼：平素阴虚阳亢，复感暑热熏灼，上扰清阳而致突然晕倒。如《素问·生气通天论》中说：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。”先宜安宫牛黄丸辛凉开窍，醒后再用三物香薷饮加胆南星、石菖蒲、黄芩等清暑益气。
（2）虚证
①血虚晕厥：见于失血过多，气随血脱，不能上承于头而致晕厥。临床症见人事不省，面白，舌淡，脉沉细无力。宜以人参养荣汤补气血。
②气虚晕厥：由于下元素亏，元气不足或气虚下陷，清阳不升，而致突然晕倒，面色白，汗出肢冷，脉沉弱。宜先用参附汤补气回阳，再用八珍汤气血双补。
大便的形成主要在于大肠。如《素问·灵兰秘典论》中说：“大肠者，传导之官，变化出焉。”且与脾、胃、小肠有关，水谷经过胃的腐熟，脾的运化，小肠分清泌浊，其糟粕传送至大肠，经大肠的传导，吸收水分最后形成大便。所以《灵枢·营卫生会》说：“故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠。”如大肠有寒、有热，其机能亢进或低下，都会影响大便的形成。且水谷的运化过程中，还经过脾、胃、小肠等消化器官，这些脏器的机能改变或受外邪侵犯，都可影响大便的形成。
①热秘：由于胃肠积热，或热病过程中，或热病后余热未清，熏灼津液，肠道枯燥而致大便秘结。可伴见身热面赤，口臭咽干，小便短赤，苔黄燥，脉滑实有力。治以麻子仁丸清热润肠。
②冷秘：由于阳虚或年老脏寒，肠道气滞，阴寒内生，阳气不运，津液不行，肠道干枯，推荡无力，而致大便艰涩，小便清长，舌质淡，脉沉迟。治以温肠逐寒，宜温脾汤去大黄加当归、肉苁蓉、杏仁等温润之品。
③虚秘：由于血燥津枯或因久病气虚，传导无力，均可导致大便艰涩。偏于血虚者常伴面色不华，时觉眩晕心悸。偏于气虚者，可伴面色白、气短汗出等症。偏于血虚治以润肠丸养血润肠（见《沈氏尊生书》）。偏于气虚治以黄芪汤益气润肠（见《金匮翼》）。
分析：由于肠道阻隔，清气不升，浊气不降，清浊相混，阻塞肠道，而见腹部胀急，大便不通，坚硬而痛，且伴不欲饮食，呕吐，苔白腻，脉弦紧。治以芒硝通结汤通降开结。
泄者如水之泄，势犹舒缓，泻者直下，其势较急，微有不同，临床并称泄泻。泄泻亦不外脾、胃、大肠、小肠的功能改变，或感受风寒湿邪，影响消化功能所致，尤以 ，湿邪最为重要。如《黄帝内经》“湿胜则濡泄”，湿盛伤脾，水湿不化而致泄泻，而脾阳赖命火以温，命火不足，亦可导致泄泻。
①飧泄：由于脾虚肝旺，脾主运化，肝主疏泄，若肝旺则横逆犯脾，脾虚则运化失职，升降失常，清浊不分，完谷不化，而致泄泻。临床常见大便清稀，水谷不分，完谷不化，腹胀肠鸣，时痛时泻，泻后痛不减。治以痛泻要方加葛根、升麻扶脾抑肝。
②溏泻：常因暴饮暴食，或误服腐肉败卵，损伤脾胃，脾虚湿停，食积化热，湿热积滞下注大肠，而致泄泻。临床症见大便稀溏，黏稠气秽，时痛时泻，肛门灼热后重。或伴身热，苔黄厚腻，脉濡数。治以芩连葛根汤清热利湿。
③鹜泄：因寒湿之邪，伤及脾胃，碍脾健运，而致清浊不分，并走大肠而致泄泻。临床症见大便清稀，清黑如水，其中稍带结粪，类如鸭粪，伴见小便清长，四肢欠温。治以附子理中汤合平胃散温中散寒，健脾利湿。
④濡泄（洞泄，湿泻）：平素脾虚，复感湿邪，而致水湿内停，涌泄大肠。临床症见大便清稀，涌射如水，色如尘水，腹不痛，伴身重胸闷，尿少黄赤。治以胃苓汤温脾燥湿，分利小便。
⑤滑泄：由于气虚下陷，大肠滑脱，气不收敛。临床症见水谷俱下，泻下如注，腹不痛，时愈时发，缠绵不愈。治以补中益气汤加诃子、肉豆蔻补中固脱。
⑥五更泻：由于命门火衰，火不温土，温化无力，每于五更之时，阳气当复而未复，阴气极盛之时，寒湿之气冲击大肠而致泻。临床症见五更肠鸣作泻，泻后则安，下肢欠温，舌淡，脉沉细。治以四神丸温补命火。
固，亦包括小便癃闭。癃指小便不畅，短少，其病势较缓；闭是欲解而不得解，膀胱胀急，闭而不通，其病势较急。常合称癃闭。癃闭证的发生主要在肾和膀胱。
《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”由于膀胱湿热，或膀胱阻塞，膀胱失藏津液的功能，故小便癃闭。但气化的根本在于肾，肾主二阴，主气化司开阖，当肾阳虚时，气化失职，开阖失常，则为小便癃闭。另外，小便不利与脾、肺亦有密切关系，肺为水之上源，由于热壅于肺，肺失清肃，津液不能通调水道，下输膀胱，亦可导致癃闭。脾为中州，主运化水湿，若温热蕴结，水液的转输环流受阻，则津液不能下输膀胱，发为癃闭。
①肺热气壅：临床症见小便点滴不爽，色黄赤，伴身热气喘，咽干烦渴，苔薄黄，脉数。治以清肺饮清肺热，利小便。
②湿热蕴结中焦：由于湿热蕴结中焦，三焦水道不通，气化不行，小便闭而难出。常伴见腹胀、口渴。湿热郁蒸肌肤，则伴见面目悉黄，苔黄腻，脉滑数。治以茵陈五苓散清热健脾利湿。
③湿热蕴结膀胱：由于湿热蕴结膀胱，阻滞气化，临床症见小便淋沥难出，腹胀，膀胱胀急，口渴，舌红，苔黄腻，脉数。治以八正散清热利湿通淋。
④肾阳不足：由于命火不足，气化失职，津液清者不能上腾，浊者不能下输膀胱，而为少尿癃闭。常伴见腰酸膝软，若水溢肌肤则为水肿，舌淡，脉沉细。治以八味丸或右归饮温阳利水。
⑤膀胱阻塞：由于瘀血败精，蕴结下焦，阻塞膀胱，而致小便点滴不畅，或尿如细线，或尿中夹有砂石，常伴尿痛，小腹胀痛。治以八正散合石韦散加减（金钱草、萹蓄、瞿麦、石韦、冬葵子、海金沙、怀牛膝、鸡内金）清热利湿，通淋散结。有血尿者加小蓟、旱莲草。
二、有者求之，无者求之
《素问·至真要大论》病机十九条的原文后，尚有“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”这一段话，前两句上文已做分析，不难理解，何为“有者求之，无者求之”？我认为，这句话是对病机十九条进一步的概括和延伸，临证分析除了要掌握发病的机制——病性属寒属热，病位在上在下，还要研究已经出现的症状和即将出现的症状。
这里不妨以病机十九条中因于火而发病的几条为例。
瞀即目不明，眩晕甚则心中昏闷，伴不同程度的神志障碍。瘛即筋脉拘急，抽搐。此句是指高热、神志昏闷、拘急抽搐等症状，多属于火热的病机。张景岳认为“热邪伤神则瞀，亢阳伤血则瘛”，总因热盛所致。
热盛为何会出现神志障碍和抽搐呢？头为诸阳之会，六神之府，清轻之阳上升于头，则神清目明。如热盛上冲，扰乱清阳，则神志眩瞀，朦胧不清。一般多见于实热重症。在温热病中，多因热入营血，邪传心包所致。心包有代替心主神志的作用，而心主神明，邪传心包实际上可为热扰神明，故可出现神志昏闷、神志障碍等精神症状。热盛燔灼，伤阴耗液，血枯津燥，而致血不养筋，筋脉拘急而抽搐。
①实热阳盛：外感暑热之邪，或外邪郁久化火，火盛燔灼上冲于头，则见烦躁谵语、神昏等精神症状。并伴高热，舌红，苔黄燥，脉洪数有力。热盛伤血，筋失所养则见抽搐。治以黄连解毒汤清心泻火。若由于湿热相蒸而出现黄疸，则宜加茵陈、败酱草、水牛角、玄参、牡丹皮之类以清热利湿退黄。
②气营两燔，邪陷心包：见于温病过程中，临床症见高热谵语，舌绛，并伴抽搐。热伤血络而有发斑疹者，宜清营汤加减清心开窍，凉营解毒。
③热动肝风：高热燔炽，热极化火生风，风火相助，上扰清阳则见神昏，热盛风动则见抽搐，甚则角弓反张，舌红绛，脉弦数。宜清瘟败毒散加减清热泻火，平肝息风。
“禁”是口噤，牙关紧急，口不能张，言语不清。“栗”是寒栗，战栗。“鼓”是鼓颌。“丧神守”是惶恐不安，神不自主。此条是指若出现口噤、鼓颌、寒栗、神志异常、惶恐不安、神不自主的症状，其病机多属火。
这些症状多表现在高热之前，正邪相争的阶段，即在外邪侵入人体之时，邪欲深入，正欲抵邪，阴阳纷争，阴邪外盛，阳气被遏，阳欲伸张，阴欲收敛，阳拒于内，阴扰于外。
阴寒外盛则出现口噤、寒栗、鼓颌等症。待阳盛阴退，阳气发泄则为热。如《素问·疟论》云：“先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓颌，腰脊俱痛，寒去则内外皆热，头痛如破，渴欲冷饮。”当热盛之时由于热盛扰动神明，神不守舍，故有惶恐不安之感。临床多见于发高热之前的正邪纷争阶段。
多种逆气上冲的症状，多与火热相关。“逆”为反其向而行，“冲上”为突然向上的意思。人体脏腑功能均有一定的运行方向，即称为“气机”，如果气机紊乱即为“气逆”，例如胃气上逆则为呕吐、噫气、呃逆等；肝气上逆则为肝火上炎、肝阳上亢；肺气上逆则为咳喘……以上所列症状中，只有一部分是因火热而导致的。但“气有余便是火”，火为阳邪，有热象，本性上炎，火邪破逆则可使气逆上冲为病。例如生理状态下，肺胃之气以降为顺，如受火邪煎迫则可气逆上冲而为病。
①呕吐：病机总由胃气上逆而致，分实热与虚寒两类。因火邪上逆者，属实热，呕吐多突然发作或食后即吐，势猛声壮，苔黄脉大。治宜清热降逆止呕。
②嗳气：病属胃气虚寒，气滞不畅，运化失常者多。属于火者，可见胃中痰火炽盛，嗳气有臭味，伴腹胀满，治宜二陈汤加川黄连泻火降逆祛痰；亦可见于饮食过多者，多于食后嗳气，伴吞酸、胃中嘈杂等，治宜健脾和胃，消食降逆。
③呃逆：证属热者，多因阳明内热，大便秘结，胃气上逆。临床症见呃逆连声有力，治宜竹叶石膏汤清胃降逆。证属虚寒者，多见脾肾阳虚，厥气上逆，呃逆低微，气不接续，病多严重，治宜补益脾肾，和胃降逆，治宜旋覆代赭汤加附子、干姜、吴茱萸等。
“躁”为躁动不安，手足躁扰，内外不宁。不同于“烦”，“烦”为心胸愠怒，外不现形，但都有神志异常。“狂越”为狂妄浮越，少卧不宁，多由痰火内扰、心神不宁所致。
①痰火扰心：由于五志郁结，郁而化火，灼津生痰，痰火互结，蒙蔽心窍，而致狂躁之证，临床症见哭笑无常，语无伦次，登高而歌，弃衣而走，多见于精神分裂症或狂躁性精神病。治宜礞石滚痰丸合清心丸清心涤痰开窍。
②热扰神明：多见于外感热病过程中，实热熏灼，上扰神明，如阳明里实证，腹满，大便燥结，烦躁谵语，甚或循衣摸床、惕而不安，苔黄，脉洪数。治宜大承气汤加减泄热存阴。如由于温邪逆传心包，扰动神识，而见烦躁、谵语、神昏等神志症状，并兼口渴、舌绛、苔黄、脉数等。治宜清营汤清心开窍，凉血解毒。
“胕肿”有两种解释：①水肿，②足背肿。《辞源》记载：“胕音肤，足也。”“疼酸”为痛不甚而酸楚难名者。此条以足背肿为宜，因“水肿”已在“诸湿肿满，皆属于脾”中论述，故不应重复，且因水肿而出现疼酸惊骇者少见。因此可解释为足背肿兼有酸楚发热，甚至惊骇等。
足背的无名肿痛，甚而发热惊骇，多因火热内蕴，气血壅滞所致，多属外科疾病。
在“诸禁鼓栗，皆属于火”的病机中，出现口噤、寒栗等症状，是由于阴阳相争，阳欲宣发，阴欲收敛时，而出现的阳不胜阴，阴居主导的暂时现象。但随着疾病的发展将会出现什么症状呢？火邪上扰神明，会出现心中烦闷的瞀冒症。或因热感伤津、津亏液燥而出现瘛疭症。另外，也有可能因为火热出现“诸躁狂越”的神志症状。
因此，张吉认为病机十九条的每一条，只是说明一个方面的症状，而不是全面论述“火”的病机，所以应当研究为什么会出现这一症状，还会出现什么症状，故为“有者求之，无者求之”，举一反三，力求辨证，不可抓住一条而孤立地看待，而要全面分析，这是十九条的眼目。
本文选自《针药济世：张吉》(中国中医药出版社出版，郭长青、张宁主编)
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