急性缺血性卒中患者突然戒酒 是边缘性自杀？
酗酒，是一种边缘性自杀行为，即以寻求快乐或减少肉体痛苦为目的，却反而造成了死亡。长期酗酒的危害，人尽皆知。但是，猝然戒酒的危害，我们知之甚少。2019年11月，发表在《Neurology》的一项研究显示，酗酒（AA）的急性缺血性卒中（AIS）患者，住院期间戒酒（AW）也是边缘性自杀行为，可导致住院时间延长、并发症发生率和死亡率更高。
在美国，酗酒是一个日益严重的公共卫生问题。目前6%～10%的美国成年人患有酒精使用障碍，且在过去十年这一比例增加了近50%。大量饮酒与AIS风险增加有关。
由于急性疾病和住院治疗需要一段时间的戒酒期，酒精使用障碍患者，包括那些AIS患者，非常容易出现AW综合征。AW为一组症状群，包括焦虑、震颤、失眠、精神障碍和癫痫发作。在其最严重的表现形式（震颤性谵妄）中，注意力缺陷、精神混乱、幻觉和其他脑病症状也可发生。
AW可能会增加各类疾病住院患者的发病率和死亡率，但缺乏AW对AIS患者预后影响的数据。AIS是美国致残的首要原因，也是死亡的主要原因之一。因此，及早发现对结局可能产生负面影响的可改变因素，以减轻AIS的健康和经济负担，很有必要。
发表在《Neurology》的该项研究，确定了AA和AW与AIS患者结局的相关性。
从“全国住院患者样本”中确定2004年～2014年所有美国AIS成人的住院数据（加权n=4438968）。使用多变量调整模型，评估AIS患者AW与院内并发症、死亡率、成本和住院时间的相关性。
住院的AA患者，10.6% AW，占所有AIS患者的0.4%。随着时间的流逝，AIS中AA和AW率分别增加45.2%和40.0%（p＜0.001）。
AA患者主要为男性（80.2%）、白人（65.9%），主要集中在40～59岁（44.6%）和60～79岁（45.6%）年龄组。
经过多变量调整后，与无AW的AIS患者相比，AW的AIS住院患者尿路感染、肺炎、脓毒症、胃肠道出血、深静脉血栓形成和急性肾衰的几率增加50%以上。
与没有AW的AIS患者相比，AW的AIS患者住院期间死亡的可能性也高32%（风险比1.32，95%CI 1.11～1.58）。AW与住院时间延长约15天和住院费用增加5000美元相关（p＜0.001）。
因此，AW了导致AIS患者成本增加、住院时间延长、并发症发生率和住院死亡率更高。主动监测和管理AW，可能对改善这些患者的预后很重要。
AA和AW与AIS患者死亡率增加或预后不良相关的确切原因，尚不清楚，但可能存在多种潜在机制。
在卒中的临床前模型中，与对照组相比，患有酒精中毒的动物梗死面积更大，溶栓治疗的获益减弱。
在酒精中毒合并卒中的啮齿动物模型中，慢性酒精中毒可加重缺血引起的运动皮层破坏和运动功能障碍。这些结果涉及的机制包括谷氨酸兴奋毒性、增加对神经元损伤的易感性，受损的钙信号，和氧化应激。
AW可能会导致AIS患者不良结局，其程度甚至超过了最严重的酒精中毒。
卒中后自主神经功能紊乱很常见，已被证明会增加卒中后快速心律失常、心肌梗死和其他不良预后的风险。对于AIS患者，AW出现的高热、心动过速和自主神经亢进引起的高血压，增加了心脏代谢需求并产生了其他问题，不仅增加了这些心脏并发症的风险，而且由于交感驱动的炎症和血脑屏障通透性的增加，增加了继发性脑损伤和水肿的风险。
谵妄是AW的严重表现之一，是死亡率增加或住院时间延长的独立预测因子。对于AIS患者继发于AW的谵妄，准确诊断具有挑战性，因为AIS患者通常伴有其他脑病，从而可能导致治疗延迟。谵妄治疗延迟可能会增加医院感染的风险，延长机械通气时间，增加死亡风险，从而使AIS预后恶化。
卒中患者基线时已经有吸入和肺炎的倾向，AW引起的脑病和用于治疗AW的镇静药物，可能进一步导致卒中患者吸入风险增加。
在这项研究中，与无AA的患者（4.0%）相比，AW患者住院期间机械通气的时间（15.3%）高出3倍以上。
如本研究所述，AIS患者不能活动，且AW引起血小板高聚集，深静脉血栓形成的风险增加，会延长住院时间。
总之，AIS患者戒酒不能操之过急，尤其是住院期间，身体正虚弱之时，并非戒酒的好时机。
（选题审校：程吟楚 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：Neurology. 2019 Nov 19;93(21):e1944-e1954.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31653706