难治性偏头痛：小分子CGRP受体拮抗剂和单克隆抗体同时上阵可能降服
偏头痛一旦发作，让人生无可恋，需要发作时的急性治疗和平日的预防性治疗同时上阵来降妖除魔。2020年1月，发表在《Neurology》的一项研究显示，可联合使用2种降钙素基因相关肽（CGRP），一种急性治疗，一种预防性治疗，或可降服难治性偏头痛。
CGRP在偏头痛的病理生理过程中起着至关重要的作用，目前已被确定为预防性和急性治疗的重要靶点。目前已批准的靶向CGRP的预防性治疗为与CGRP受体或配体结合的单克隆抗体（mAbs）。小分子CGRP受体拮抗剂——gepants正在研发当中，用于急性和预防性治疗。
预期gepants将获得批准，人们对mAbs与其他同类药物联合治疗产生了疑问。如果CGRP信号通路已经被阻断，gepants是否仍为一种有效的mAbs类预防性治疗？
发表在《Neurology》的该项研究，对2种降钙素基因相关肽（CGRP）（一种为小分子CGRP受体拮抗剂，另一种为抗CGRP受体抗体）同时用于治疗难治性偏头痛，提供了首个临床报告，。
该病例报告来自“rimegepant 75mg口服片剂急性治疗偏头痛的长期安全性研究”中的2名患者。食品和药品监督管理局批准erenumab后，2名患者都允许根据方案开始每月皮下注射erenumab。
2名患者分别为一名44岁的女性和一名36岁的女性，自我报告对多种偏头痛药物都次优应答≥20年。
第1名患者使用rimegepant6个月，然后开始每月皮下注射erenumab70mg。尽管对erenumab预防性治疗有应答，该患者仍有7次急性发作，但使用rimegepant治疗后每次发作都获得了实质上的缓解，并避免了定期频繁使用布洛芬和咖啡因止痛药。
第2名患者，在开始每月皮下注射erenumab140mg前使用rimegepant60天。在接受erenumab治疗期间，发作9次，使用rimegepant治疗都产生了应答。该患者停用了几乎是每日使用的注射用酮咯酸和苯海拉明。在rimegepant单药或与erenumab联用期间，患者未报告不良事件。
因此，使用erenumab预防性给药期间，rimegepant75mg可有效用于急性治疗。同时使用小分子CGRP受体拮抗剂和抗CGRP受体抗体有获益，但背后的机制仍然未知，需要进一步研究。
虽然开始使用erenumab可减少MMDs，但开始使用rimegepant治疗后，第一名患者结束了22年使用含咖啡因的联合止痛药急性治疗的历史。第二例患者结束了几乎每天都使用两种注射药物（一种IM非甾体抗炎药和一种IM抗恶心药）的悲惨日子。
从长期来看，减少发作频率和避免经常常规使用多种急性治疗药物，可能对这些患者具有重要的意义。
由于这是一个小的病例报告，本研究提供了IV级证据显示，rimegepant与erenumab联合治疗可能对难治性偏头痛患者安全有效。
（选题审校：程吟楚 编辑：贾朝娟）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
Neurology. 2020 Jan 13. pii: 10.1212/WNL.0000000000008944
Potential for treatment benefit of small molecule CGRP receptor antagonist plus monoclonal antibody in migraine therapy
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31932515