揭秘医保潜规则：这些药都不能报销！

螺蛳粉/文

几年前，一位操着不标准普通话，魔性解读古诗词的老教授在网上火了。他就是华中师范大学文学院的戴建业。

走红以后，戴教授开始上节目，开讲座，做直播，四处走穴，也因此被质疑“满身铜臭，丢了文人风骨”。

然而很多人不知道的是，他“疯狂捞金”的背后，是他太太的高额医疗支出。当时，他太太身患肺癌，且癌细胞已经转移到了脑部，正在服用靶向药泰瑞沙，每个月的药费就要51000元。

经过药价谈判后，这种药从2018年开始进入了医保目录，但即便经过医保报销后，患者每个月的药费仍需要4590元到9100元左右（各地报销比例不同），对于普通家庭来说，这仍然是一笔不菲的开支。

很多人以为，有了医保就能高枕无忧，看病不用自己掏多少钱了，这实在是对医保天大的误解。家里有人看过病或者是自己住过院的人就知道，医保的限制有多大。今天就来给大家扒一扒，哪些药医保是不能报销的。

乙类药和丙类药

目前市面上的药物可分为甲类药、乙类药和丙类药，其中只有甲类药和乙类药在医保目录里，可以享受医保报销，而丙类药只能完全自费。

那么，被纳入医保目录的药物数量一共有多少呢？目前正在使用的2020版国家医保药品目录中，共有药品2800种。而我国药监局官网上显示备案的生产药品有26万多种，也就是说，99%以上的药物是需要我们自费的。

而且这些自费的药品中，有一部分是极其昂贵的。比如治疗婴儿脊髓性肌萎缩症的诺西那生钠，一针下去就是70万，第一年要注射6针，一共是420万，之后每年都要注射，终身用药。

知乎上一位网友的表弟就得了这种病，为了治病，家里已经卖房卖车，大人的工作也丢了。

此外，哪怕是医保目录里的药，也只有甲类药可以百分百报销，但这种药的数量非常的少，只有六七百种，剩余2000多种属于乙类药，需要按比例报销，自己承担一部分费用。

顺便再提一嘴，医保目录并不是一尘不变的，一款药进了医保后，过一段时间也可能会被移出目录。

前几天我就看到一个案例，有位女士患有乳腺癌，需要服用氟维司群，2017年进了医保，只需但没想到，只用了2年，这个药就被移出了医保目录，她只能被迫换药。另一个医保药来曲唑，也是用了没多久就被调出医保，自付费用一下子翻了10倍。她认识一个病友也有同样的遭遇，服用药物拉帕提尼，用了两年就消失在医保目录里了。

不符合适应症

什么是适应症呢？就是说药物的治疗范围，只有这个药“用对”了范围，医保才给报销，我假如某种药物注明是治疗高血压，如果用于治疗其他疾病，比如说癌症，那么医保是不报销的。

比如我前面提到的那位患有乳腺癌的女士，当时还有一种化疗药物对她非常有效，叫贝伐丽珠单抗，但是这种药物规定是给转移性结直肠癌患者治疗的，所以她的医保没法给她报销。

另外还有个药依维莫斯，因为规定是肾癌患者使用，她就只能全部自费。本来如果有医保可以报销，她只需要自费800块即可，但是没得报销，她要花8000多元。

后来她的癌症发生了骨转移，需要用一种骨针，但因为这个药只能报销重度骨质疏松和骨癌，所以还是自费。

但癌症本身就是会随处转移的，所以一种抗癌药可以同时治疗A、B癌症的情况实在是太正常不过了，但没办法，不符合医保规定的适用症，就不能报销。

不仅如此，医保对治疗阶段也有限制。比如抗癌药瑞戈非尼，医保仅报销“肝细胞癌二线治疗、转移性结直肠癌三线治疗、胃肠道间质瘤三线治疗”。

二三线治疗指的是首轮治疗后的进展阶段性治疗。

超出用药时长

有些药医保报销会限制使用的天数或疗程，比如曲妥珠单抗用于HER2阳性的早期乳腺癌患者的辅助和新辅助治疗，医保保险限12个月以内的费用。利妥昔单抗治疗淋巴瘤时，医保只报销8个疗程以内的费用。

联合用药限制

有些药一起联合使用，比如有一种口服蛋白酶体抑制剂叫伊沙佐米，医生通常用它和来那度胺联合治疗多发性骨髓瘤患者，但是医保只报销其中一种药品的费用。

而有些药是单独时医保不给报销，比如水溶性维生素，只有和脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用医保才能报销。

限制人群

像右旋布洛芬口服液，小朋友使用才给报销，成人使用就不行。

成分限定

某些成分医保是不报销的，那么含有该成分的药品通通都不能报销。比如“麝香”、“牛黄”，含有这些成分的药品也不能报销。

进不了医院的药

有些药物虽然进了医保，但却进不了医院，患者只能去外面的药房购买，这种情况医保也是不能报销的。还记得无锡肺移植病人住院期间外购药花了52万的案例吗？

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之所以会出现这样的问题，主要有几个原因。

1）医院卖药没有利润可图，缺乏动力。以前医院卖药有15%左右的提成可以赚取，后来为了减轻大家看病贵的负担，国家取消了药加成，现在医院卖药是没有钱赚的，甚至要倒贴钱。因为药物管理、储藏和运输需要的成本非常高，万一哪个工作人员不小心把药弄坏了，或者是医院进药进得太多，导致过期，损失就会非常大。

2）医院能配备的药物数量是有限的，比如三甲医院，目前国家允许配备的药物数量大概1500多种，这也就是说，如果要进一款新的药，很可能就要把其他的药给剔除出去，但有些药覆盖的人群特别少，可能1千万个人里只有那么1、2个人会用到，一旦进了这个药，就意味着药放弃另外一大部分人，很显然，这不符合大部分人的认知。

3）药占比。意思是药品费用占总医疗费的百分比，比如有的医院药占比不能超过30%，就是说给某个患者开1万5的医疗费，其中药品的费用不能超过5千，这是医保部门对公立医院设定的考核指标之一，目的也是为了减轻大家看病贵和医保资金负担重，如果超过一定比例，医院就会被惩罚，最终是落到医生个人身上。

以下是知乎上某个医生的匿名吐槽：

4）医保限额。医保基金给医院拨的款是有额度限制的，如果用超了，超出的部分就由医院自己承担，如果有剩余，余下部分就作为医院的收入，一些价格又贵，然后用的人还特别多的药，医院通常不愿意进，因为很容易就超出医保的额度，到时候医院得自己来擦屁股。

其中药占比和医保限额是医院没有动力进药最大的原因，虽然说现在政策已经规定纳入医保的药不受这两个限制，但实际上很多医院还是会面临来自医保部门的压力，所以也不敢引进昂贵的医保药。

但让人意外的是，药进了医保但没进医院的情况其实非常常见，根据八点健闻的报道，2018年-2019年纳入医保目录的肿瘤创新药，进院的比例只有区区的15%~25%。

可以看到，如果只靠医保，普通人想要看病不花钱，几乎不可能。这也是我为什么建议大家在医保之外，一定还要补充商业医疗险。

如果条件有限，可以配置百万医疗险，但一定要选择能覆盖社保外用药的产品。

但是在能力范围之内，我更推荐大家配置中高端医疗险，尤其是高端医疗险，不仅可以报销昂贵的靶向药、外购药，还可以报销在国外上新但国内没有的药品，可以在全球范围内选择最好的医疗资源和方案，而且保障额度可以达到数千万元。

如果说把生病比作寒冬，那么社保就是件薄薄的长袖，抗不了冻，而医疗险就是件大棉袄，可以让人在寒冬里潇洒穿行。

其实医保之所以这么“抠搜”，也是有不得已的苦衷，毕竟要覆盖的人太多了，那就只能“广覆盖、低保障”了。如果你想要更优质更全面的医疗保障，只能通过商业医疗险来实现。

参考资料：

1、《7年自费50万治疗乳腺癌，她被病友称为幸运女神》；Amanda历险记

2、《创新药进了医保目录却进不了医院，人大代表支招“柔性带量”》；八点健闻

3、《那些进了医保目录的抗癌药，实际都能报销吗？》；中山大学肿瘤防治中心订阅号