肺部五叶十八段解剖基础及 CT 病灶识别要点

内容来源：丁香公开课课程《常见肺炎的诊断与治疗》，讲师：包爱华

掌握解剖知识对于肺部疾病诊疗，是非常重要的。

知道病灶的分布对于临床肺炎的诊断和治疗有很大优势，会提供我们更多的参考信息。比如说结核的好发部位在哪里？上叶尖后段，下叶背段，在这两个部位的病灶要注意排除结核。

吸入性肺炎的好发部位？一般来说在右下叶，这个与支气管的结构走形有关系。病灶分布在上肺腹侧提示吸入性病原体多见，下肺背侧提示重力性传播多见。

病灶是固定的还是游走的？一般来讲我们感染性病灶是固定的，非感染性病灶是游走的。

支气管旁多为气道来源，胸膜多为血道来源。这是为什么？原因与解剖有很大关系......

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呼吸系统的解剖结构

呼吸系统主要由 呼吸道 和 肺 组成。呼吸道分为 上呼吸道 和 下呼吸道 。肺包括 肺实质 和 肺间质 。

今天主要讲解下呼吸道。

02

下呼吸道总述

• 气管分级：一分为二，共 23 级

• 胸外气道：胸腔外的气管

• 中心气道：胸内气管和肺外主支气管

气道分为胸外气道和中心气道。胸腔外的气管和胸内气管阻塞，两者之间是有差别的，主要体现在阻塞的机制不一样。比如，胸腔外气管阻塞主要是吸气样的哮鸣音；胸内气管阻塞主要是呼气样的哮鸣音，类似于哮喘。

这个主要和气道压力的形成有关系。另外中心气道在气道的中心部位，这里病变可以用支气管镜检查。

另外，按照功能分类，气道分为传导气道和呼吸气道：

• 传导气道主要包括 1~16 级气管，一直到终末细支气管，它们主要的功能是传导气体。

传导气道的结构具有共性，有黏膜、软骨、平滑肌、腺体、纤毛，纤毛可以促进颗粒、病原体排出。

1、气管是 C 形气管软骨结构，开口朝后，是一个膜部。气管是一个前后略扁，左右略宽的扁平样的结构。

2、主支气管分为左主支气管和右主支气管：

• 左主支气管细长。
• 右主支气管短而粗，同时右主支气管与主支气管延长线形成的角度小，所以说有异物或者口腔里面的分泌物更加容易吸入到右主支气管。所以说吸入性肺炎的好发部位在右下肺。

3、小支气管（5~11 级）是比较稳定的，因为它有一些软骨，难于陷闭。

4、细支气管（ 12~16 级），无软骨，易陷闭。

接下来我们看呼吸气道，呼吸性细支气管( 17~19 级)，呼吸性细支气管逐渐转化为肺泡管( 20~22 级)、肺泡嚢( 23 级)、最后是一个一个肺泡。

呼吸气道最重要的结构就是肺泡，它最重要的功能是气体交换。

气体交换最重要的结构在肺泡表面的 毛细血管膜（如下图），氧气从肺泡腔进入到血管，同时血管里二氧化碳溢出到肺泡排出。毛细血管膜正常只有 1 μm，当有炎症渗出、肺水肿时，毛细血管膜增厚，气体交换的距离增加、难度增高。

另外，肺泡还有肺泡间隔孔，相邻的肺泡之间，通过肺泡间隔孔相互连接，炎症的渗出可以通过肺泡孔很快的累及到相邻肺泡。这也是大叶性肺炎发生肺实变的机制。

肺泡主要有两型上皮细胞， I 型上皮细胞主要起支撑的结构， II 型上皮细胞主要分泌肺泡的表面活性物质，维持肺表面张力，使肺泡不容易塌陷。

03

肺的五叶十八段

• 右肺:

上叶(前后尖) 中叶(内外侧) 下叶(前后内外背)

• 左肺:

上叶(前上下舌尖) 下叶(后内外背)

04

病灶识别主要依赖于 CT

记忆口诀 ——

1、独眼能看双上肺，左下还留一点背

2、对眼能看前后背

3、双眼能看前和背

4、嵴角出现能看中舌背

5、基底干出现就看余下肺

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肺血管系统

肺动脉和支气管是紧密伴随的，只要看到支气管旁边的动脉，基本上都是肺动脉。

肺静脉和支气管走形有点差异，和支气管有点距离。

CT 上肺静脉层面比肺动脉层面低。

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肺微观结构

CT 上多边形的结构称为小叶结构。肺小叶分为小叶周边和小叶中心。

小叶周边会有哪些结构？

周边有小叶间隔，小叶间隔上会有一些淋巴管，还有肺静脉走形在小叶间隔上面。

小叶中心有哪些结构？

有细支气管，包括周围肺泡管、肺泡嚢、肺泡及伴行的肺动脉。

(肺小叶结构示意图)

以上图片及文字内容总结，来源于丁香公开课与上海交通大学附属第一医院包爱华老师联手打造的课程：