治疗高热不退郑邦本
郑邦本 人卫中医 2020-05-26
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作 者 简 介
郑氏五代悬壶川渝，护佑乡梓，医名传誉三峡地区。夔门郑氏温病流派家学渊深，门人弟子众多，百余年来薪火相传，花叶第荣，“郑氏三杰”至今仍为杏林美谈。
郑邦本先生是第四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师；全国名老中医药专家郑邦本传承工作室指导老师；成都中医药大学博士研究生导师（师承制）；重庆市名中医；夔门郑氏温病流派第三代代表性传承人；享受国务院政府特殊津贴。
主要学术思想：辨病为纲，辨证为目；不泥寒温门户，贵在知常达变；专方研究，与以方系病并行不悖；辨治疑难病，细审痰瘀虚；未雨绸缪，崇尚治未病。
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学 术 经 验
郑老治疗温病，在按卫气营血辨证和三焦辨证的基础上，继承家传治疗温病的经验，拜读经典名著，汲取历代医家临证精华，总结出一套行之有效的学术经验。
1.辨证方面，强调必须分清温热、湿热属性。将繁杂的温病归纳为温热型和湿热型两大类，执简驭繁，指导临床。
2.诊断方面，重视舌诊。温病的病机常常反映于舌象的变化，如舌红苔白或苔黄厚腻如积粉者，为湿热邪伏膜原之候，此为湿热内伏之征，必属湿热性质温病，故郑老认为辨湿温尤重舌诊。
3.治法方面，先安未受邪之地。治疗温病急症，急下可以防传变，驱邪扶正，先发制病，防其传变，强调“先安未受邪之地”。
4.方药方面，大方复治，成方合用。继承和自创肺炎合剂、加味四妙勇安汤、达原柴胡饮、加减甘露消毒丹、水牛角地黄白虎汤和加减五味消毒饮等方剂，广泛应用于温病临床，疗效甚佳。
5.运用方面，临床使用广泛。凡中医内、外、妇、儿、五官、皮肤等各科疾病，辨证属温热或湿热者，均可按夔门郑氏温病流派的辨证方法辨治之。
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经 典 案 例 举 例
曾某，女，45岁。患者于2011年11月28日在重庆三峡中心医院普外科行胆总管探查、胆肠吻合术，2012年1月5日下午出现低热，体温37.5℃，药物控制不佳，随后体温逐渐上升，最高达41℃，物理降温及药物均未控制，遂转至重症监护室。在这期间，患者主要症状为高热，意识模糊，诊断考虑真菌败血症，给予氟康唑、两性霉素B等抗真菌药物治疗，体温下降不明显，连续高热不退1个月有余，已下病危通知。2012年1月16日，郑老应邀参加会诊。
刻下症见：仍发热，体温41℃，神志模糊，皮肤灼热，昏睡，目红赤，汗多，皮肤瘀斑，口唇干裂。脉数，舌红，苔黄燥而干。
辅助检查：血常规：白细胞33×109/L，中性粒细胞92.6%；粪便常规：大便黄软，白细胞0～5/HP，隐血试验阴性；尿常规、肝功能、肾功能、生化均未见明显异常；血培养示白念珠菌。
中医诊断：温病，气血两燔、热毒炽盛证；
西医诊断：真菌败血症。
治法：清热解毒，凉血开窍。
处方：水牛角30g，生地15g，丹皮10g，赤芍10g，石膏30g，知母10g，柴胡15g，黄芩15g，青蒿30g，板蓝根25g，金银花25g，蒲公英25g，天竺黄10g，石菖蒲10g，远志5g，郁金10g，野菊花25g，紫花地丁25g，白花蛇舌草25g，北沙参30g，黄连5g，苏叶10g。3剂，煎药机煎成12包，每包150ml，每次1包，每日3次。经胃管进食、服药。
1月21日二诊：患者服药后仍高热，但热势有所缓和，体温40℃，神志转清，对答切题，汗减，口干，皮肤有瘀斑，药已中病。于前方去白花蛇舌草、苏叶；加麦冬15g，五味子10g，连翘25g，栀子10g；板蓝根增至30g。3剂，水煎成15包，每包150ml，每次1包，每日3次，服法同前。
1月27日三诊：患者续服药3剂后，体温继续下降，至38.5℃，汗止，皮肤瘀斑变浅，出现腹泻，此乃热邪出于大肠，病情好转之象。于前方加苍术、车前草、黄柏配伍黄连清热燥湿止泻，余药随症加减。
处方：水牛角30g，生地15g，丹皮10g，赤芍10g，石膏30g，知母10g，柴胡15g，黄芩15g，青蒿30g，板蓝根30g，金银花30g，蒲公英30g，天竺黄10g，石菖蒲10g，远志5g，郁金10g，栀子10g，黄连5g，北沙参30g，麦冬15g，五味子10g，野菊花30g，紫花地丁30g，黄柏10g，苍术12g，车前草12g，神曲12g。3剂，水煎成15包，每包150ml，每次1包，每日3次，服法同前。
2月3日四诊：患者体温进一步下降，至38℃，已拔除胃管，能独自进食及口服中药，神志清楚，瘀斑已无，口干。脉数，舌红，苔黄而燥。热邪未退净，继续守方用药。于前方去苍术、车前草，余药同前。3剂，水煎成15包，每包200ml，每次1包，每日3次。
2月7日五诊：四诊予药未服完，患者又出现呕吐症状，前来就诊。此为余热引起胃气上逆所致，故予苏叶10g，加于前方中，合方中黄连为苏叶黄连汤，有止呕作用。
2月13日六诊：患者目前低热，体温37.7℃，但因近日感受寒湿之邪，出现小腿挛急，项部僵硬，故于前方中加白芍、甘草养血舒筋，缓急止痛，配合木瓜、威灵仙祛湿除痹，丹参合葛根解肌舒筋活血以治颈项强直，余药随症加减。
处方：水牛角30g，生地15g，丹皮10g，石膏30g，知母10g，柴胡15g，黄芩15g，青蒿30g，板蓝根30g，金银花30g，蒲公英30g，天竺黄10g，石菖蒲10g，远志5g，郁金10g，栀子10g，黄连6g，白芍60g，甘草10g，木瓜20g，威灵仙25g，北沙参30g，麦冬15g，五味子10g，丹参30g，葛根30g，神曲15g。3剂，水煎成15包，每包200ml，每次1包，每日3次。
2月17日七诊：患者脉静身凉，体温37.2℃，神志清楚，食量增加，活动较以往大为灵活。热毒之邪已祛除，转至康复科治疗。唯有便干而难，神疲乏力，口干，小腿挛急痹痛，此为热病后期，气阴两伤，肠道失于濡润所致。此时治疗应着重于调理善后，当益气滋阴、润肠通便为主，兼顾小腿挛急，故选用增液汤、二冬汤、生脉散、四君子汤、芍药甘草汤等组方。
处方：生地25g，玄参25g，麦冬15g，天冬15g，莱菔子20g，火麻仁20g，当归15g，肉苁蓉15g，白芍80g，甘草5g，木瓜15g，威灵仙15g，鸡血藤30g，北沙参30g，五味子10g，白术10g，茯苓10g，黄芪15g，神曲15g。3剂，水煎成12包，每包200ml，每次1包，每日3次。
3月14日八诊：患者症状基本消除，趋于康复。仍以前方为主加减调理，并嘱服此方后，可暂停服用中药，一般住院护理即可。
处方：北沙参30g，白术10g，茯苓10g，甘草5g，玉竹15g，石斛30g，当归15g，肉苁蓉15g，黄连5g，苏叶10g，陈皮10g，神曲15g，麦芽15g，山楂15g，白芍90g，木瓜15g，威灵仙15g，鸡血藤30g，鹿衔草15g，伸筋草30g，黄芪30g，升麻10g，柴胡10g，黄精30g。5剂，水煎成24包，每包200ml，每次1包，每日3次。
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【 按 语 】
郑老在治疗该病时主要分两个阶段。
第一阶段，急则治标，驱邪为要，故用大量清热解毒凉血之剂退热，集白虎汤、黄连解毒汤、犀角地黄汤（现用水牛角代犀角）、五味消毒饮、柴胡、青蒿、板蓝根、白花蛇舌草等方药于一方，配郁金、石菖蒲、远志、天竺黄化痰活血开窍，以醒神，颇有清瘟败毒饮之意。前几诊基本均以此方为主，所谓效不更方。
第二阶段，患者体温降至正常后，遵循缓则治本的原则。热病耗气伤阴，患者高热40余日，出现乏力、便干、小腿挛急之症，用增液汤、生脉散、芍药甘草汤等滋阴柔肝；配伍黄芪、白术补气；选当归、肉苁蓉养血润肠，体现了温病后期，益气滋阴、润肠通便的治法。鹿衔草袪风湿、强筋骨，配伍木瓜、威灵仙、鸡血藤和芍药甘草汤治腿部挛急痹痛。
The End