厥阴病主方：乌梅丸的临床应用
徐书老师根据大量临床应用经验将疾病表现为上热下寒、局部热全身寒、脉左关弱、舌尖红苔腻作为乌梅丸应用指征的主要辨证要点，以凌晨1至5点定时发作的疾病作为乌梅丸应用的重要指征。或对我们临床如何应用乌梅丸有所启发。
文/徐书、谢红东
乌梅丸首见于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》338条：
“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔虫闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”
但长期以来乌梅丸便被视为治疗虫证的通用方，《汤头歌决》及《医方集解》均列乌梅丸为“杀虫剂”首选方。
目前中医院校的方剂学教材仍沿用此说而将乌梅丸列为杀虫剂第一方。
然自古以来乌梅丸并不仅仅限于治疗虫证，还可广泛用于其他内科杂病的治疗。
柯韵伯在《伤寒来苏集·伤寒附翼》厥阴方中指出：
“厥阴以乌梅丸为上。仲景此方，本为厥阴诸证之法，叔和编于吐蛔之下，令入不知有厥阴之主方，观其用药，与诸症符合，岂只吐蛔一症耶？”
乌梅丸实乃厥阴之主方。
《医宗金鉴》明确阐明：
“此方治热下寒之主方”。
吴鞠通指出：
“乌梅丸寒热刚柔同用，为治厥阴，防少阳，护阳明之全剂。”
历经古今医家的临床研究探索，其适应证涵盖了内、外、妇、儿各科疾病，被奉为多种疑难杂症的验方。
乌梅丸由乌梅、细辛、附子、桂枝、人参、黄柏、黄连、干姜、当归、川椒共10味药物组成，其原方剂量构成为：乌梅三百枚，细辛六两，干姜十两，黄连十六两，当归四两，附子六两，蜀椒四两，桂枝六两，人参六两，黄柏六两。
从药性上讲，既有寒性的黄连、黄柏。也有热性的细辛、花椒、干姜、桂枝、附子，可谓寒热并用。
从药味上讲，以乌梅之酸，黄连、黄柏之苦，椒、姜、桂、附及细辛之辛，人参、当归、白蜜之甘和而为一，辛苦酸甘合用，各有所得，辛开苦降，刚柔共济，有收有发，邪正兼顾，攻补兼施，体用同调，和水火而顺阴阳，契合厥阴病的基本病机。
兹列举病案七则供同道参考指正。
一、双上肢麻木伴失眠案
邹某某，女，65岁。双上肢麻木20余年，有凌晨2：00左右早醒，晨起时有口干，无口苦，大便溏，舌淡红苔白腻，脉细弱。
患者曾在无锡、南京、上海多家医院应用中西药物一直疗效不佳。
处方：乌梅10g，附子5g，干姜3g，黄连3g，黄柏3g，细辛5g，当归10g，红参10g，肉桂3g，甘草6g，鸡血藤20g，桑枝30g，酸枣仁10g。
患者服药7剂后睡眠好转，服用3周后上肢麻木好转，睡眠恢复正常，后继续以该方加减治疗约2月半痊愈。
按：从患者的症状表现来看，口干，大便溏，易早醒，这是典型的上热下寒证，患者凌晨两点左右早醒符合六经欲解时，在丑至卯时的病机特点。所以选以乌梅丸有良效。
二、慢性溃疡性结肠炎案
石某某，男，43岁，慢性腹泻8年余。曾查肠镜检查提示溃疡性结肠炎，先后到无锡及南京多家医院就诊，予以柳氮磺胺吡啶及中药治疗，病情时轻时重，每逢饮食生冷或劳累、生气后病情加重。
刻诊：左侧腹部隐痛，大便稀溏，每日3～5次，有时夹有粘液，遇冷加重，平时口腔容易出现糜烂及溃疡，无口干口渴，舌尖红苔微黄，脉左关弱。
辨证为上热下寒证，予以清上温下健脾收涩止泻。
具体方为乌梅10g，附子5g，干姜3g，黄连3g，黄柏3g，细辛3g，红参10g，甘草10g，赤石脂20g，当归10g。
服用1周后大便好转，共以上方加减治疗3月恢复正常，随访半年无复发。
按：患者表现腹部疼痛，大便稀溏，虽然无口干口渴，但舌尖红苔微黄，辨为上热下寒证。从脉象来看，左关弱是乌梅丸的典型特点，故选用乌梅丸。
三、肠功能紊乱案
阙某某，女，61岁，反复腹痛、腹泻30余年，以受凉、生气及体虚时明显，左中腹部痛，饭后腹胀，口干无口苦，易疲劳，舌瘦舌尖红脉弦，左关弱。
辨证为上热下寒，予以乌梅丸加减。
具体方为：乌梅10g，附子5g，干姜3g，黄连6g，黄柏6g，细辛3g，甘草6g，当归10g，党参10g，肉桂5g，赤石脂10g，枳壳10g，陈皮20g，二花10g。
3剂后腹痛、腹胀、腹泻好转，继续以上方加减治疗2月余恢复正常。
按：此患者上部表现口干，下部表现腹痛，饭后腹胀，辨证为上热下寒证，以乌梅丸加减。肉桂配赤石脂属于十八反的范畴，临床试用多例，不仅止泻效果好，而且无任何毒副反应。
四、高血压案
吴某，男，42岁，体检发现高血压病BP158/92mmHg。
刻诊：头昏，睡眠早醒，入睡困难、疲劳乏力、二便正常、舌胖有齿印，苔白腻，脉弦左关沉取无力。
处方：乌梅15g，细辛5g，甘草10g，附片5g，人参10g，当归10g，肉桂5g，黄连1g，黄柏1g，龙骨30g，牡蛎30g，磁石30g，酸枣仁30g，半夏15g，茯苓30g。
服药1周后睡眠、乏力好转，2周后头昏好转，1月后血压下降至140/80mmHg左右，继续用药至4月血压恢复正常，头昏、乏力消失，睡眠恢复正常。
按：患者以血压高、入睡困难，舌胖大和脉无力为主证，从患者症状来判断，无明显的上热下寒证，在临床实践中，凡有入睡困难伴舌苔白腻，脉弦，左关沉取无力，皆可运用乌梅丸。
五、糖尿病案
周某某，女，45岁，糖尿病。患者空腹血糖波动于6.7mmol/L左右3年，平素服用二甲双胍。
刻诊：睡眠差，一般凌晨3点左右醒后难以入睡，易惊醒，大便不规律，时干时稀，无口干口苦，舌胖苔白腻，脉两尺弱。
初予以熟地60g，天冬10g，麦冬10g，巴戟天10g，菟丝子10g，枸杞子10g，肉桂3g，茯苓10g，五味子10g，当归10g，刘寄奴30g，苦瓜10g，蓝不正30g，附子10g。
治疗2周余无明显疗效，后根据患者凌晨3点醒来，易惊、睡眠差，考虑厥阴证予以乌梅丸加减，具体药方为：
乌梅10g，附子10g，干姜3g，细辛3g，肉桂3g，黄连1g，黄柏3g，当归10g，人参10g，甘草6g，龙骨30g，牡蛎30g。
服用5天后睡眠好转，继续以改方加减服用至4周时测空腹血糖正常，睡眠正常，后停用二甲双胍以前方加刘寄奴30g，王不留行10g。
治疗2月患者血糖监测平稳，血糖波动在4.0～5.8之间。
按：糖尿病引起血糖波动常见于两个原因：第一是睡眠差，第二是便秘。此患者根据其睡眠差，凌晨3点左右醒，符合厥阴病在丑至卯时的病机特点，所以选用乌梅丸。
六、夜间腹痛案
鲍某某，女，58岁，脐旁每天夜间2点左右痛半年余，先后到医院查腹部CT及腹部淋巴结B超检查未见明显异常，纳食可，二便正常，无口干口苦，舌暗体胖苔白腻关脉弦，沉取无力。
根据患者凌晨2点发作性疼痛，考虑厥阴病。予以乌梅丸加减。
具体方为：乌梅10g，细辛5g，肉桂3g，黄连6g，黄柏3g，当归10g，人参20g，附子5g，甘草7g，干姜3g，茴香5g，葫芦巴10g。
上方治疗1周后腹痛缓解，随访3月未再复发。
按：患者夜间腹痛符合厥阴病在丑至卯时的病机特点，所以选用乌梅丸。
七、更年期综合征案
朱某某，男，55岁，口干，胸口出汗，脾气急躁，四肢怕冷，腹胀半年余，睡眠可，舌苔白腻脉，脉弦滑沉取无力。
患者在市某人民医院诊断为更年期综合征，最初考虑为肝脾不和，血虚水逆，予以柴胡桂枝干姜汤和当归芍药散治疗2周疗效不佳，后进一步根据患者口干、胸口出汗、脾气急躁表现为上热，怕冷为下寒，调整处方以乌梅丸加减。
具体方为：乌梅10g，附子7g，干姜3g，细辛3g，黄连6g，黄柏5g，党参10g，当归10g，肉桂3g，甘草10g，龙骨30g，牡蛎30g，鹿衔草15g。
患者服药1周后症状明显好转，后继续以该方调理1月半后自觉无明显不适停药。
按：患者口干，脾气急躁，表现为上热，怕冷表现为下寒，结合脉诊沉取无力，辨为乌梅丸证。
八、体会
以上病案仅为我乌梅丸临床应用中的一部分，其他疾病如前列腺增生、皮肤瘙痒症、湿疹等表现为寒热错杂时也经常应用乌梅丸治疗，基于篇幅有限不再一一列举。
根据大量临床应用经验常将疾病表现为上热下寒、局部热全身寒、脉左关弱、舌尖红苔腻作为乌梅丸应用指征的主要辨证要点。其中上热主要表现为头昏、咽痛、口舌生疮、胸闷、心烦、口渴等表现；下寒主要表现为腹痛、腹泻、小便淋漓不爽、小便频数、四肢寒等表现。
另外也常常根据 “厥阴病，欲解时，从丑至卯上”，将以凌晨1至5点定时发作的疾病作为乌梅丸应用的重要指征。
在临床具体应用时尚需根据具体寒热虚实及具体疾病进行一些适当的剂量或药物的加减及专病专药的应用。
如上热表现明显常加黄芩或以黄芩替代黄柏同时减少附子、干姜的剂量。
因考虑药物口味，在临床中除皮肤瘙痒症和咳嗽时应用川椒，一般不应用。
腹痛明显加白芍，腹泻明显加赤石脂，睡眠表浅易惊醒加龙骨、牡蛎，糖尿病加用刘寄奴及王不留行。
文摘自《四川中医》2015 年第33 卷第12 期