【起搏与电生理】运用希浦传导系统解剖指导传导束起搏定位
循心电踪迹，探心脏奥秘！
作 者：蒋丽梦，苏蓝，黄伟剑
作者单位：温州医科大学附属第一医院
基金项目：浙江省重点研发计划项目（2019C03012）
摘 要
近年来，希浦传导系统起搏已成为在心力衰竭需要心室起搏的患者中替代传统右心室起搏的一种可行方法。在术中，术者需要将电极精确定位在希氏束或左束支区域，而能否成功植入起搏电极，很大程度上取决于术者对希浦传导系统解剖分布特点及其心脏结构变异的了解。本文旨在分析房室结区、希氏束及左束支近端的解剖特点，以及传导系统不同解剖结构与传导系统病变发生的关系，为指导希浦传导系统起搏提供参考。
关键词
希浦系统起搏；传导系统解剖；希氏束；左束支近端
引用格式：蒋丽梦，苏蓝，黄伟剑.运用希浦传导系统解剖指导传导束起搏定位[J].实用心电学杂志，2021，30（1）：18-23.
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2000年Deshmukh等首次报告了永久性希氏束起搏，2017年黄伟剑等首次提出了左束支起搏的概念，不同部位的精确起搏对术者提出更高的要求：需要熟知房室结区、希氏束和左束支解剖分布特点及其变异。本文从既往研究中总结、分析希浦传导系统的解剖特点以及与传导系统病变发生的关系，以期更好地指导希浦传导系统起搏，提高手术成功率，减少手术相关并发症。
1 房室结区
人房室结位于由冠状窦、Todaro肌腱和三尖瓣围成的Koch三角内，长5~7 mm、宽2~5 mm，是心脏激动从心房传导到心室的正常路径。房室结呈一侧稍平的双凸透镜状结构，位于中央纤维体的右侧，冠状窦口的前上方，房间隔右侧的心内膜下，界限清楚，向前延伸形成希氏束，向后形成结后延伸部。见图1。房室结的血供主要来源于右冠状动脉。
2 希氏束
既往文献报道，希氏束平均长1.8 cm，平均直径3~5 mm，由穿透部分和分支部分组成。穿透部分由房室结延续而来，穿过中央纤维体，到达室间隔顶部，长约20 mm，呈线性结构，毗邻室间隔膜部、中央纤维体、二尖瓣环、三尖瓣隔瓣。分支部分位于室间隔的顶部，长5~10 mm，呈细长线形结构，在左侧间隔表面向下和稍向前走行一段距离后发出左右束支。Massing等发现大多数人的希氏束走行在左侧室间隔，即“左侧型”；仅少数为穿行于右侧室间隔室上嵴的“右侧型”，这可能影响到延续的左束支近端在室间隔的分布。
3 左束支近端
左束支起源于冠状动脉窦部之间的希氏束分叉部。它的主干及分支的近端穿室间隔肌部，在室间隔膜部顶端以下约15 mm处开始出现在心内膜下，呈带状结构，并在心内膜下向下和稍向前延伸，经过很短的距离后发出一个细长的前束和一个较宽的后束，分别指向前乳头肌和后乳头肌。
4 解剖与传导阻滞的关系
房室结毗邻二尖瓣前瓣、三尖瓣隔瓣、冠状窦等结构，希氏束与左束支近端毗邻室间隔膜部、中央纤维体、二尖瓣环、三尖瓣隔瓣，容易受到这些部位病变（如瓣膜的钙化等）的影响而发生传导阻滞。研究发现主动脉瓣狭窄患者的传导阻滞发生率为26%~90%，与主动脉瓣是否钙化及钙化的程度密切相关。Dhingra等也发现了类似的结果，在主动脉瓣狭窄患者中出现房室传导阻滞和室内传导阻滞的患者都伴随不同程度的主动脉瓣钙化。
5 希浦传导系统起搏的电生理标测意义
5.1 指导起搏电极的精确定位
5.2 记录左束支电位
并不是所有患者都能够记录到传导束电位，如在完全性左束支传导阻滞患者中，左束支区域通常不能标测到左束支电位，可通过希氏束起搏恢复左束支传导、出现窄QRS或右束支传导阻滞形态的逸搏时记录到左束支电位（图3）。
5.3 明确传导阻滞的发生部位
希氏束电位标测可以明确传导束阻滞位置，指导起搏电极跨越传导阻滞位点放置以保证远期安全性（图3）。对于存在房室传导阻滞的患者，希氏束电极腔内图可记录希氏束电位、远场心房波（A波）和心室波（V波）；AH间期延长或A波后希氏束电位脱落提示阻滞部位在房室结；而HV间期延长或希氏束到心室的传导脱落提示阻滞部位在房室结以下，部分病例可见希氏束电位分裂成两个部分，提示阻滞发生在希氏束内。见图4。
6 传导束解剖在希浦传导系统起搏中的价值
6.1 选择性和非选择性希氏束起搏
6.2 右束支损伤
右束支由希氏束发出，呈直径1~2 mm的细长结构，在右室间隔面心内膜下向心尖部走行，直至到达右心室前外侧乳头肌。在Massing等研究的32个心脏中，右束支在室间隔中始终是一个狭窄无分支的结构。由于右束支具有这种解剖特点，因此在左束支起搏过程中，右束支近端容易受损。
6.3 室间隔穿孔
室间隔穿孔是左束支起搏较常见的术中并发症，由于导线是通过穿间隔途径放置在室间隔左室面，且左束支走行于室间隔左室面心内膜下较浅的位置，因此如何避免术中及术后室间隔穿孔、减少电极重置是术者需要关注的问题。既往的研究发现，随着左束支发出后沿着室间隔越向心尖部走行，其在室间隔左室面心内膜下的位置就越浅表。在左束支起搏过程中，如果起搏位点在左束支远端，为实现传导束夺获，需将起搏电极更靠近内膜下，那么发生室间隔穿孔的概率就可能升高，因此从安全性角度建议选择左束支近端起搏。
6.4 室间隔动脉的损伤
左束支起搏术中冠脉损伤目前仅有极少数个案报道，但仍是需要关注的问题。室间隔穿支动脉是供应室间隔深部的动脉，起搏电极在穿室间隔的过程中，理论上有损伤室间隔穿支血管的风险。室间隔除主要由室间前动脉供血外，室间隔下动脉、斜动脉、旋动脉，甚至左冠状动脉主干均可发出间隔穿支到室间隔深部，术中难以避免因电极损伤微小动脉分支导致的间隔血肿，建议在术中减少间隔拧入次数并密切观察术中胸痛症状。一些特殊基础疾病，如肥厚型心肌病、外科手术医源性损伤、室缺等先天性心脏病关系到希氏束及左束支起搏能否成功，术前须充分评估。
7 总结
希浦传导系统解剖存在个体差异性，不同患者传导系统基础病变和起搏的适应证各不相同。在生理性起搏的过程中，通过深入掌握解剖结构、灵活运用电生理标测指导植入，可以提高手术的成功率并减少并发症的发生。
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