骨科医生容易忽略的关节：骶髂关节

骶髂关节源性腰痛(Sacroiliac joint pain)是指来自于骶骨与髂骨相连接处的局部区域疼痛反应。且疼痛可被骶髂关节处激惹反应复制，选择性骶髂关节局麻药注射或关节周围射频可短期缓解疼痛。

引起骶髂关节疼痛的危险因素包括腰椎融合手术后骶骨固定、重体力劳动、妊娠、脊柱侧弯、下肢不等长、步态异常和创伤。

据报道，慢性腰痛患者中15-30%是来自骶髂关节病变。腰椎融合术后再发腰痛的患者中40%是因骶髂关节障碍。

  • 容易忽略的关节：骶髂关节

骶髂关节(Sacroiliac Joint，SIJ)由关节腔和韧带腔组成。
图：骶髂关节的神经支配
一般认为，骶髂关节后部感觉神经来着S1，S2和S3背侧支及 L4和L5神经后支共同支配，而骶髂关节的前部是由腰骶丛派生的感觉神经支配。
图：在骶髂关节软骨和后韧带中发现P物质、CGRP和机械感受器，说明可传导疼痛。
图：使用3D运动分析证明SIJ在头侧方向上的运动。
图：真空现象：在SIJ中经常发现的真空现象表明该关节是可活动的关节。
图：两种类型的滑膜关节
骶髂关节是少活动关节，类似于肩锁关节和腕关节等。踝关节是滑动关节，活动性较大，类似于肩关节和髋关节等。
图：承受垂直载荷的各种关节中，仅SIJ平行于重力线。
图: SIJ除了支撑上半身负荷，并且也通过很少的关节运动吸收来自地面的冲击。
图：SIJ就像减震器一样。如果没有骶髂关节，那么孩子们就不可能从树上跳下来并立即无伤害地向前跑。
图：骨盆的稳定性。骨盆的稳定性是通过特定解剖学特征（形状闭合，form closure）和肌肉和韧带产生的压力（剪力闭合，force closure）的组合产生的。
图：关节通常具有最小包裹位置（LPP，此时关节最松弛）和闭合包裹位置（CPP，此时关节是稳定的）。对于SIJ，LPP是腰椎向前弯曲的体位，CPP是向后弯曲的体位。

  • 骶髂关节功能障碍 - 骶髂关节源性腰痛

图：骶髂关节功能障碍是疼痛起源
SIJ发生轻微半脱位，造成关节后韧带高压。这可能导致韧带中的神经末梢受到刺激并引起疼痛。
图：两类SIJ功能障碍
关节炎(罕见)和骶髂关节功能障碍(多见)
图：SIJ疾病的特定疼痛区域
在大多数情况下，向SIJ注射高渗盐水常会诱发髂后上棘(PSIS)周围的臀部疼痛。
图:SIJ病变的腿部症状与L5、S1根的区别
a: S1根/ SIJ障碍。S1根：从小腿到足外侧的疼痛或麻木。SIJ障碍：偶尔从小腿到足内侧的疼痛或麻木。
b: L5根/ SIJ病症。L5根：从小腿外侧到足内侧的疼痛或麻木。SIJ障碍：从大腿和小腿外侧到足外侧偶尔会出现疼痛或麻木。
图：退行性骶髂关节炎。可看到关节边缘的骨刺和硬化
图：硬化性关节炎，特征性表现是髂骨下部的三角形骨质硬化阴影，常认为是非特异性缺血性改变。

  • 诊  断

一、临床表现

图：SIJ疾病的特征性表现是PSIS或其周围的臀部疼痛、腹股沟区疼痛或坐骨结节周围的疼痛。

二、骶髂关节疼痛激惹试验

图：SIJ疼痛激惹试验(pain provocation tests)是引起骶髂关节腔和关节后韧带拉伸的刺激。
图：7个骶髂关节激惹试验。最后这个是单指试验(one-finger test)，很重要的试验。
图：通过单指试验，在PSIS或其周围疼痛的患者中，85％被诊断为患有SIJ病变。
图：a: Fortin手指试验。用一根手指指向PSIS内侧1cm区域的患者应该考虑是SIJ障碍。b: 单指试验可用于检测各种病变。左上为小关节源性疼痛，右上为臀上神经来源的疼痛，左下为坐骨神经痛，右下为骶髂关节源性疼痛，类似于 Fortin手指试验。

三、触诊
图：触诊压痛点。a: PSIS，b: 长后骶髂韧带(LPSL), c: 骶结节韧带(STL)，d: 髂肌

四、诊断流程

图：SIJ疾病的诊断过程。首先，单指试验确定疼痛位置，其次，疼痛激惹试验，最后，骶髂关节阻滞后有70%或以上疼痛缓解，则可诊断为骶髂关节疾病。
图：诊断十条
疼痛区域、疼痛加重位置、疼痛激惹试验和压痛点
图：诊断评分系统
其中单指试验为3分，腹股沟区疼痛为2分。
图：诊断举例
图：两种类型的SIJ注射
SIJ注射有两种类型：关节内和关节周围。关节内SIJ注射液是注入关节腔，而关节周围SIJ注射液是注入关节后韧带腔。
图：骶髂关节内注射，操作困难，成功率低(20-50%)，且诊断率低(18-60%)
图：骶髂关节周围注射。容易操作，成功率高，再透视下成功率接近100%
图：骶髂关节疾病的确诊过程

  • 鉴别诊断

图：通过疼痛具体区域来鉴别SIJ疾病与腰椎相关疾病。从左到右，依次是骶髂关节源性疼痛、小关节源性疼痛、神经根源性疼痛和椎间盘源性疼痛。
图：a: SIJ周围源性的疼痛。b: 单指试验可有效鉴别SIJ周围疾病引起的疼痛。

  • 治  疗

一、保守治疗

1. 骶髂关节注射

图：骶髂关节注射是首选的保守治疗方式
a: 两种类型的SIJ注射：关节腔内注射和关节周围注射。b: 关节腔内注射。c: 关节周围区域的四个分区(区域0~3)。d: 2区关节周围注射。
图：关节内注射缓解疼痛的可能机制

2. 药物治疗

图：药物治疗
起初两种非甾体抗炎药，如无效升级为弱阿片类，再无效升级为强阿片类。

3. 橡胶骨盆带

图：戴橡胶骨盆带(Rubber Pelvic Belt)
橡胶带是有效的，因为它不容易滑动。对于某些患者，将其固定在前面（a）更有效，或相反地将其固定在背部（b）更有效。

4. 手法治疗

图：手法治疗(Manual Therapy)
二、手术治疗

1.侧入路：iFuse固定系统

The Lateral Approach: iFuse Implant System


最新(2019年)发表在J Bone Joint Surg Am上的多中心RTC研究，并经过2年随访发现，对于慢性骶髂关节疼痛的患者，微创iFuse固定系统组比保守治疗组在改善疼痛、残疾和生活质量方面是更有效，且安全的。

2. 后路：DIANA技术

The Posterior Approach: DIANA Method


3. 前路：骶髂关节融合

The Anterior Approach: Our Anterior SIJ Fusion

作者简介：李永超，同济大学医学院博士生，师从谭军、彭宝淦、庞晓东教授。Spine脊柱微信公众号发起者。

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