周末分享：股骨头坏死的临证警觉
股骨头坏死的临证警觉
末流郎中
股骨头坏死，以部位言，为髋骨痹。以皮肉筋骨的层次言，是骨痹。以容易形变，也可名之为尪痹。认为尪痹是我个人的管见，未必正确。业界讲的尪痹大抵指这个类风湿性关节炎。
这个病呢，能否逆转取决于早期的诊断和治疗。如果拖延太久，真正逆转，还是很困难的。
这个病，根据《中医病证诊断疗效标准》五型分治。分气滞血瘀，风寒湿痹，痰湿，气血虚弱，肝肾不足。而《中药新药临床研究指导原则》将此病分为筋脉瘀阻和肝肾亏虚两型。这个基本上代表了目前中医界辨证分型的主流共识。当然中医界也有人六型分治和八型分治，各有特色。
吉林的刘柏龄老师认为：有三大原因。一个是创伤致痹，有外有所伤内有所损和恶血留内发为痹痛两端。第二个原因是劳伤致痹，有劳伤损害气血筋骨，有劳伤损及脏腑，导致脏腑虚而不养筋骨。第三类是外邪致痹，一为风邪性动，凝血瘀痹，二为寒邪伤肾，瘀痹疼痛，三为湿邪所伤，气滞血凝，四为火热劫血，伤气凝血。食药时令，皆有可能导致热多而筋弛骨消。
股骨头坏死，多为按风湿跌打一类的毛病治疗后，效果不显著，而通过医院的临床检查来发现，而此时多数患者，已经病情严重，治疗起来相当困难。无论中西医，没有几个敢于吹牛皮。
那么作为医者，要密切关注几个情况：
一、在X光检测未发现关节塌陷和囊性改变，但此时已有受累部位关节的进行性疼痛和运动受限。这个要引起医者的警惕，不要大意要有足够的勇气去怀疑。
二、外伤和骨折病人，不排除伤后六七个星期时出现股骨头坏死。伤后的股骨头坏死，八九成的在伤后三年之内。至于说伤后十五年的认定，我觉得不踏实。十五年，婴儿到青少年的跨度，施加的多种因素和未知的其它风险，认定较为困难，成立条件不够。排除出去比较好。伤后二到三年内要密切关注，医者提醒，患者可以自察。当然伤后平衡气血阴阳，补充肝肾，四诊无病，脉象从容，自然不会出现这个毛病了。认知问题或经济状况，也会有患者当时伤愈没有管了，这就需要三到五年的追踪和观察。
运用激素，最脆弱的，一到四个星期就可以出现症状。一般用药三个月左右出现的可能性稍大些。
刘老师认为，单纯外伤和儿童股骨头坏死，多为单侧，其它原因的股骨头坏死，有三分之二的可波及双侧。
这个病的早期表现是常规痹症表现。劳后痛增，髋关节功能障碍，并可出现跛行和长短腿，患侧出现偏宽臀。而其它骨与关节疾病导致的长短腿，患侧并不会出现偏宽臀。这个要注意区分的。在早期阶段，并没有X线征的改变。
舌多紫红黯，脉象多见沉弦细，常夹较弱涩象。当然临床检查，可能骨质疏松和血液粘稠度增高，这个骨质疏松，个人管见以为参考意义在于少壮和未婚人士。
我在临床上，见过特殊的例子，某些顽固病，似乎康复以后，由于医患的疏忽，最后过几年就毒留骨损，而出现这个股骨头坏死。所谓的隐匿性感染类因素和寄生虫，中医里是定义为虫的。而显性感染因素和内留邪毒，是定义为毒的。所以，股骨头坏死的病，就算排除感染也不能排除“毒”的存在。所谓无菌，乃“无虫”而已也。我的看法，解毒须贯彻始终。
由于我的前人多有武术界的朋友，他们都毫无例外的讲到了一个问题，一个人从受伤到康复后的六十四天，严禁房事，否则神疲骨消而血泣，要落残疾。因为这个问题，请教过先祖母和先君子多次，并在先君子指导下追踪了大量的骨伤科病人，除去激素致残和错位致残的个别，多数病人管不住裤腰带，结果把自己害了。
首先声明，本人乃老学生，无诽谤攻击同道之坏思想，只是论病。在民间，有一些奇招怪招，治了很多稀奇古怪病，这其中肯定有值得挖掘的东西。希望有心人留意。
关于此病，警惕、分析鉴别都有良好的预警意义。在辩证论治的基础上，还须考虑到以下几个因素：
一、解毒贯彻于治疗之始终；
二、久痛之中有伏阳，久病久虚有实邪，要保证主体方向的同时，破伏阳，攻实邪；
三、治疗期间和愈后六十四天，必戒房事，否则不是难愈，就是愈而留残。
在临床上，股骨头坏死，在缺乏西医学临床检测时，就是老手，也不能保证不失手，因此要注意分析判定。
除了我前面讲的，偏宽臀和长短腿问题，还得注意以下情况：膝关节内侧疼痛，或者合并髋关节疼痛，而髋关节证候并不明显。如果按常规痹症治疗，七到十剂药没见明显效果，那就必须高度警惕了。你得叫患者去查。实在穷苦边远，你就坦言疑虑，及时换方。
风湿性关节炎、腰椎间盘脱出、坐骨神经痛的毛病，在治疗时，警惕自己四诊和医院诊察的失误可能，保持股骨头坏死的怀疑。强脊、类风湿髋关节炎、髋关节发育不良、骶骼关节习惯性错位和隐匿特征的错位，临床上反倒有很大可能误判为股骨头坏死，也得注意。
我就在一例强脊病例上栽过。患者是个博士，那是我们民族的宝贝啊，三个月的治疗，毫无起色。但患者说：老师人品和医术，我很认同的，慢病慢治，不用急。哎呀，羞得我无地自容！仔细分析后，重定义：强脊！二十七剂药，就病去七八！后续治一段时间，乃愈。医难为也，而难为亦当为之。
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