被保险公司拒赔了怎么办?这些维权渠道和方法你掌握了吗?

前两天,有个朋友找到我,说被保险公司拒赔了,让我帮出出点子,没办法,这事咱必须得管。

其实,大家买保险的时候,最担心的有两点:一是担心被忽悠买错买贵了产品,二是担心出险赔不了,花的钱打了水漂。

最根本的原因是保险产品很复杂,条款晦涩难懂,涉及金融、医学、法律等多方面专业知识,大部分投保人搞不太清楚。

出险了,没相关经验也不知道怎么办,如不幸遇到理赔争议,也不知如何维权。

今天,三木将重点从以下3方面来讲一讲。

  • 有哪些常见的理赔争议点?

  • 保险维权,有哪些渠道?

  • 维权的方法和技巧有哪些?

01

有哪些常见的理赔争议点

三木根据多年的理赔工作经验,总结出常见高发的4个争议点,具体如下:

1、保险事故是否真实?

保险理赔很重要的一项工作就是定性,要判断这起事故是否真实,有无骗保的行为?

骗保行为时有发生,比如:天津杀妻骗保案,湖南男子假死骗保,致妻女自杀案,这些是极端的骗保案件。但,比较常见的是车险骗保案,有些车主和不法修理厂伪造事故现场,骗取车险赔偿金。

因此,理赔人员在处理案件时,首要工作就是确认事故性质,找佐证证明事故是真实的。

通常的做法有:勘察事故现场(财产险多见),到医院调查伤者(意外险,健康险,车险等),借用公权力(交警证明、死亡证明、派出所证明)等。

车险案件中这里争议比较多见,比如:发生单方事故后,司机驾车离开现场,导致事故原因无法核实;双方事故未报交警,事故双方私下协商,导致事故责任无法确认;意外险中,死亡原因调查,是意外致死还是疾病致死等。

2、事故是否属于保险责任?

每一份保险合同,都有免责条款,免责条款除了出现在免责目录里面之外,还会出现在其他条款中,如下图:

▲上图就是重疾险的部分免责条款

▲上图的“须满足下列至少三项条件”就是“急性心肌梗塞”重疾定义中的免责条款,如果达不到3项或以上,那么这种急性心梗就赔不了。

因此,是否属于保险责任也是争议案件多发的地方,各类保险都很常见。

举例:

  • 被保险人身患重病,但未达到重疾定义中的条件,或并非条款约定的重疾,这类争议案件重疾险多发;

  • 被保险人患有甲状腺结节,投保时未如实健康告知,身患甲状腺癌后产生理赔纠纷,这类争议会发生在医疗险和重疾险中;

  • 意外险中,高危职业人员投保了普通意外(限制高危职业人员投保),发生意外事故后产生理赔纠纷;

  • 驾驶证过期未年审发生交通事故,产生车险理赔纠纷等。

3、保险金赔偿额计算是否有差异?

这类案件一般事故真实,也属于保险责任,理赔时需要根据相关发票和计算标准来确定保险金。

举例:

  • 车险案件中,给事故车定损,保险公司是以修复为原则,车主当然想少修多换,人伤中非社保用药,保险公司要剔除,误工费、误工期、护理费、护理期、营养费、营养期计算,那么就会产生理赔争议。

  • 意外险中,残疾赔偿金跟定残等级相关强,被保人希望定级越高,保险公司希望定级越低,定残机构在定残时未免那么公正,这样可能就会产生争议;

  • 医疗险中,规定只报销社保范围内用药,医生看病可不管这些,病人也不知道用啥药啊,只能受夹板气,吃哑巴亏。还有,类似于支付宝长期医疗险这类的百万医疗险,规定的入住医院是2级及以上公立医院普通部,如果被保人去了特需部或干部病房,那就会有争议了。

4、理赔时效和服务态度上存在争议

保险公司服务态度好,案件处理快,赔款到账快,是每个被保人所希望的。

保险公司也对服务越来越重视,理赔流程也不断优化,但一个赔案的正常过程要经过如下步骤:立案→调度→勘查→核损→理算→核赔→支付赔款。

这个流程既是案件处理的过程也是案件监管的要求,一环扣一环,哪个环节出现问题,案件就卡住了,如果案件有争议,理赔时效就会拉长了。

举例:

  • 赔案在勘查是发生疑问,就要想办法搞清楚,较大的案件还可能委托第三方调查公司展开调查。

02

保险维权,有哪些渠道?

被保人与理赔经办人发生理赔争议时,如何维权,有哪些维权渠道呢?

1、保险代理人或经办人

保险代理人或经办人通常比被保险人更专业更有处理经验,他们从中斡旋有时确实能成事。

2、保险公司总部投诉

俗话说,金杯银杯不如大家的口碑,保险公司对理赔服务还是比较重视的,投诉考核也是理赔工作考核指标之一,一旦接到客户投诉,是必须立案与跟踪处理的。

理赔经办人也害怕投诉,有效的投诉是直接跟收入挂钩的,谁干工作都不会跟钱过去不。

3、当地银保监投诉

银保监是保险公司的直接主管部门,每年都会给各大保险公司理赔投诉统计和理赔服务打分,并定期官网公布排名。

保险公司接到银保监的投诉函向来都很紧张,那是不能随随便便扔进垃圾桶了事的,必须认真对待,且要对案件处理过程或结论限期作出书面回复。

如果年度投诉排名不好看,保险公司不仅会在主管部门那里留下坏印象,且会影响公司展业,对经营业绩产生重要影响。

4、法院上诉

如果前面3个维权起不了效果,法院起诉是被保险人的最后杀手锏了。中国人向来不太喜欢上法院,原因诸多,大家心照不宣,但跟保险公司打官司还是有一定优势的,因为,保险公司在法官心中的形象是有钱主和吝啬鬼。

三木曾经也有代表保险公司上法庭的不少经验,记得有一次在广东某个庭,庭审结束后,法官笑嘻嘻的对我讲,你们保险公司大把的钱,大方点赔给人家,反正也不是你的钱。我只好笑笑无语,心想,怪不得保险公司十打九输,原来你们把保险公司当土豪了。

03

保险维权的方法和技巧有哪些?

维权渠道不少,如何巧妙为我所用是被保险人应该学习和掌握的,三木认为,不同的争议应采用不同的维权渠道和方法,下面就讲讲,针对以上4类争议,我们该如何选择。

1、针对保险事故是否真实?

这类案件投诉保险公司总部或银保监要分情况,因为搞清事故性质是理赔工作的首要任务,是案件赔偿的基础,银保监也不好贸然干涉。

这类案件一般要分两种情况看。

情况1:被保险人已尽自身责任,处理措施得当,及时报案,如实陈述事故经过。

此种情况,保险公司如想拒赔处理,他们必须要找出有力的证据来证明事故不属实,否则只能正常赔付。

遇到这种情况,向保监局投诉给保险公司施压或上诉法院都对被保险人有利。

情况2:被保险人未尽自身责任,处理措施不当,未及时报案,陈述事实不清。

此种情况,是被保险人未尽相应义务造成事故性质无法确认,保险公司是有依据可拒赔处理的。

遇到这种情况,向保监局投诉或上诉法院对保险人益处不大,效果有限,建议被保人找代理人或经纪人从中斡旋,与保险公司协商,看能否走通融赔付或协商赔付。

2、针对事故是否属于保险责任?

此类争议,通常事故都属实,仅涉及是否属于免责条款或除外责任。保险公司想要拒赔必须有依有据,负有举证责任。

重疾险中,常见的既往症或未如实健康告知、疑似带病投保、未达到理赔条件等。

遇到这种情况,投诉,找代理人或经纪人斡旋作用也不大,这类案件通常靠证据说话,看谁掌握了有利的证据,建议被保人尽量去找证据,如果保险公司不认可这些佐证可以考虑上诉解决。

3、针对保险金赔偿额计算是否有差异?

此类争议,医疗险、意外险、车险人伤案件等报销型保险较常见,保险金理算时,工作人员通常会采用保险行业固有的标准进行核算,且苛刻、缺乏灵活性,得出的结果与被保人的预期偏差很大。

遇到这种情况,可能是被保人提供的材料不全或依据不足,也可能是保险公司算法不合理。如果是材料不全,尽量去收集补全材料,如果是个别保险公司算法不合理(非行业通用),可以向保监局投诉。

保险行业的理算依据和标准,通常法院不太支持,这种案件胜诉的概率还挺大,被保险人可以根据金额酌情决定。

4、针对理赔时效和服务态度上存在争议

这类案件不管是投诉保险公司总部还是银保监立竿见影。

04

三木总结

综上,理赔争议形式多样,上文仅针对常见的争议做了些归纳和总结,均来自于三木多年理赔从业经验,这些拙见并不一定完全正确,但希望对大家有些参考价值。

理赔争议的处理还应遵循具体问题具体分析的原则,各种维权方式可以单用,也可以结合使用,目的只有一个,就是尽最大努力维护自身合法权益。

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