早读 | 骨科必备：如何让手术显露更完美？图注解析别错过！

对于骨科医生，手术显露一直是困扰医生且非常考验临床水平的技能之一。良好的手术显露既要有利于显露术野，又不能造成过多的组织损伤，不同部位、组织的显露有不同的特点及操作技巧，比如骨骼、关节，如何显露更快捷安全呢？今天结合高清图注精细讲解，值得学习借鉴！

肩 关 节

（1）前路进入

从喙突向外下，沿三角胸大肌沟，向外下切至三角肌粗隆，切口长约10~15cm。

分离胸大肌、三角肌、喙突尖、肱骨小结节、肱骨外科颈、肱二头肌长头及肩胛下肌等。

（2）前方延伸切口

自前路切口的上缘，向上沿锁骨下缘延伸至肩峰。

切断三角肌，翻向下，并分离胸大肌、三角肌、喙突尖、肱骨小结节、肱骨外科颈、肱二头肌长头及肩胛下肌等。

（3）后路进入

从肩锁关节向后下，至肩胛冈与肩峰交界处，弯向腋后壁，止于其上方5cm处。

分离斜方肌、三角肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌。

由冈上肌深面经肩胛切迹进入冈下肌的肩胛上神经和血管，小心操作，警惕损伤。

（4）上方进入

横过肩顶部做横切口。

在附着处切断三角肌，向下翻起，分开肱骨头、肱骨大结节及冈上肌、冈下肌与小圆肌，可显露关节囊。

肱 骨

肱骨暴露较股骨困难，其原因为有3：

1）肱骨体上端内侧与腋窝神经血管关系密切；下段前面与臂部神经血管紧密关联；

2）肌皮神经在前面由内上斜行向下外；

3）桡神经紧贴肱骨绕桡神经沟。

显露方法有3种：上1/3段、下2/3段、全部骨干。

1）上1/3段：

切口与肩关节前方进路相同，即在三角肌与胸大肌间，沿头静脉上段做切口。

2）下2/3段：

沿内侧或外侧肌间隔做切口。

如在外侧做切口，则与桡神经走行方向相同。

如在内侧做切口，则在正中神经与尺神经之间。

3）全部骨干

切口起自喙突尖，沿头静脉走行向下至肘平面，再沿前臂前面正中线下行至上、中1/3交界处。

由于肱肌外侧1/4部未被肱二头肌覆盖，因而可直接切开肱肌直达肱骨外上髁上方3cm处，从而避免进入肘关节。

肘关节

（1）后正中进路

 1）肘后纵切口 

在肘后正中。

以鹰嘴尖部为中心，在上部分开肱三头肌，下部分开肘肌，并从骨上剥离。

2） “S”形切口 

起自肘上尺侧6-7cm，向下绕过鹰嘴尖，经肱骨外缘向下，止于桡骨头下2-3cm。

“n”字形  切开肱三头肌腱膜和一小部分肌纤维，向下翻起肌瓣，可显露关节。

将尺神经从神经沟内游离并牵开；沿切口剥离肱三头肌并向下翻起。

桡 骨

沿肱桡肌前缘做切口，可显露桡骨的全长。

沿切口分离肱桡肌，并向外翻拉，可显露桡动脉和桡神经的浅支，将其牵向内侧。

而在前臂下半，则需将神经向外牵开，动脉向内牵开。

尺 骨

沿尺骨后缘骨嵴做纵切口，即可显露其全长。

切口的外侧为尺侧腕伸肌，内侧为尺侧腕屈肌。

腕 关 节

（1）背侧进路：

纵切口：沿前臂向下，紧靠示指伸肌的外侧向下切，再切开伸肌支持带。

“S”形切口：自桡侧拇长伸肌腱附近，向下至腕部时转为横行向内，再沿尺骨头内侧向远侧约2-3cm。优点：避免纵切口的瘢痕。

牵开拇长伸肌、桡侧腕伸肌肌腱。

（2）尺侧进路

在尺侧做纵切口，以腕关节为中心，向上延伸到尺骨茎突近侧5cm，下至第5掌骨中部。

经过尺侧腕伸肌与尺侧腕屈肌之间，将尺侧腕伸肌腱从其止点处（第5掌骨基底部）分离。

髋 关 节

（1）前方进路

从髂前上棘，向下做近似垂直的切口。

在缝匠肌与股直肌外侧，阔筋膜张肌与臀小肌内侧进入。

切断并结扎旋股外侧动脉的升支，即可显露关节。

（2）前外侧进路

同前方进路切口，再由切口向上沿髂嵴向后延伸5-7cm。

切开阔筋膜张肌至骨，将该肌与臀中、小肌从髂骨背面剥离，连同臀上神经牵开。

（3）侧方及后方路径

从股骨大转子向上沿臀大肌的纤维方向向髂后上棘延伸；向下沿股部垂直向下约6-8cm。

在臀大肌腱与阔筋膜相连的中点处，沿臀大肌纤维方向分开该肌，同时切断臀下动脉的分支。

从大转子的附着处分离臀中肌、臀小肌，向后上方拉开，并将闭孔内肌与梨状肌推向下。

股 骨

（1）后外侧进路

由股骨大转子向下做切口，止于股骨外上髁，即可显露股骨干全长。

切开髂胫束，沿股外侧肌后缘即股外侧肌间隔向深面分离。

在上方切断旋股外侧动脉的横支，下方切断膝上外侧动脉，牵拉股外侧肌向前，即可从后外侧显露股骨干。

（2）侧方进路

直接切开股外侧肌进入，但出血较多。

（3）前外侧进路  

在股骨大转子平面，沿髂前上棘向下至髌骨外侧缘做纵行切口。

切开阔筋膜，分开股外侧肌与股直肌，将神经血管束牵拉向上内方，切开股中间肌，直达骨骼。

膝 关 节

（1）骨端切除进路

 1）侧面鱼钩式切口 

从髌骨外侧上方4cm处，垂直向下做切口，至胫骨粗隆稍下方向内弯过胫骨粗隆。

分开股外侧肌及肌腱，将胫骨粗隆连同髌韧带和股四头肌腱一起凿下，翻转向上，即可显露全部关节。优点：保留股四头肌的伸直功能。

 2）水平切口 

横过髌骨做一水平横切口。

分离髌韧带，即可显露关节及侧副韧带。

3）弧形切口，即“S”切口 

从股骨内侧髁经过髌骨下方至外侧髁做一横“S”形切口。切断髌韧带，向上翻起，即可显露关节。

（2）关节内手术进路

1）髌骨劈开切口 

从髌骨上6-8cm起，沿股四头肌纤维方向斜向外下至胫骨粗隆处。

分离股四头肌腱、髌骨（外半稍大）、髌韧带。

2）髌旁切口 

从髌骨上方6-8cm处开始，沿股直肌内侧向下。

经股四头肌腱内侧，再沿髌骨内侧缘弯转，顺髌韧带向下，止于胫骨粗隆内侧。

在距髌骨内缘0.5-0.6cm处做半月形切口，分开关节囊。将髌骨及其韧带向外移，即可显露关节的全部。

（3）范围较小的关节内手术进路

1）内侧半月板 

• 上界：股骨内上髁；

• 下界：胫骨内侧髁；

• 外界：髌骨及髌韧带内缘；

• 内界：胫侧副韧带前缘。

手术切口：横切口、斜切口、两种弧形切口（凸面向前、凸面向后）、垂直切口、“L”形切口。

2）外侧半月板：经髌骨外侧进入。

3）关节内游离体手术

前方：可做髌旁切口；后方：可做侧方切口。

后外侧纵切口：在股二头肌腱之前显露关节囊。

后内侧纵切口：由半腱肌半腱膜之间进入。

两者均在同侧副韧带之后切开关节囊。

胫 骨

胫骨与尺骨相似，沿其皮下前缘及前内侧缘做切口，即可显露其全长。

腓 骨

注意保护绕过腓骨颈的腓总神经及骨干上2/3段外侧面的腓深神经。

①显露腓骨上2/3段时，可在后外侧缘沿后肌间隔做切口。

在显露腓骨上1/3段时，从腓骨长肌与比目鱼肌之间分离。

在显露腓骨中1/3段时，从腓骨长肌与姆长屈肌之间分离。

上部切口注意保护腓总神经。

②显露腓骨下1/3段时，可在腓骨短肌之前、第3腓骨肌之后做切口。

如显露腓骨全长，则在腓骨长、短肌的后方做切口进入。

踝 关 节

（1）侧面鱼钩式切口

从外踝上10cm处沿腓骨与跟腱之间，向下延至外踝下2.5cm。

分离腓骨长、短肌及其腱鞘，切开腱鞘，牵开肌腱，在腓骨前显露关节囊。

切开外侧面的三束韧带：跟腓及距腓前、后韧带，将腓骨前面的肌腱向内推，即可切开关节囊的前面。

（2）前方切口

1）纵切口 

在关节前面两肌腱间做一10cm长纵切口。

牵开肌腱及其腱鞘，即可显露关节囊。

2）“S”形切口 

为避免纵切口留下瘢痕的影响，常改用“S”形切口，更为方便适用。

（3）后内切口

自跟腱与胫骨后肌之间，从内踝之上10cm处，向下纵切，至内踝下2.5cm处稍向前弯。

游离跟腱后，做“Z”形切断跟腱。

牵开趾长屈肌、踇长屈肌腱，即达关节囊后部。

说明：本文为好医术作者综合整理，仅用于学习交流，转载请标注来源！