警惕性+影像细节分析，揪出早期肺癌！看这一篇文章，就可掌握我们肺结节诊断的几乎所有经验！金华的楼某，今年61岁，平时也没什么不舒服。我们先来看看她平扫的胸部CT图像：
以上两图示此结节比较散在，边缘模糊，似乎是炎症性改变会是炎性的吗？前两幅图密度是较高的结节，后两幅图是散在的病灶，而且边缘模糊不清。可为什么第3幅图看上去这么怪呢？炎症性的话，此层面病灶与正常肺组织间的界限不应该这么清楚！而且似乎有血管进入病灶，还有胸膜牵拉的感觉！我非常怀疑它是恶性的，虽然楼某没有任何症状。我建议其再做了靶扫描，我们再来看她的片子，为了分析影像的特征，我把倾向良性的影响特点用绿色记号标记，倾向恶性的用红色记号标记，两种可能都有的就都标记上。让我们从细节上来分析病灶是良性还是恶性，并作出手术或随访的建议。
上图黄色箭头显示病灶似乎是慢性炎的改变，不是圆形或类圆形（肿瘤容易是膨胀性生长，没有结构阻挡的情况下偏向圆形或类圆形）
上图示病灶散在（病灶的上缘），密度部分偏高，似乎也可认为存在卫星病灶，就像是炎性病灶
此图显示病灶边缘凹陷，整体散在，似乎是良性的，也似乎有卫星病灶，而且与胸膜相接触的面没有任何牵拉凹陷；但良性的为什么病灶的轮廓如此清楚？我怀疑会不会是粘液腺癌。
上图红色箭头所示似乎是胸膜凹陷，而且病灶轮廓清楚，像是恶性的表现
上图示虽不是太明显，但红色箭头所指处似乎有胸膜牵拉凹陷，绿色箭头所指处边缘凹陷（非膨胀性，良性迹象，但也可认为是浅分叶，又是恶性迹象）
上图红色箭头示病灶有磨玻璃成分，且瘤肺边界清；绿色箭头示病灶边缘平直凹陷，倾向慢性炎的向内收缩
上图示病灶靠内侧的边缘比较模糊，病灶整体密度较散在，倾向良性；但红色箭头所示有胸膜牵拉凹陷，靠胸膜侧病灶轮廓过于清楚，倾向恶性。
上图红色箭头示有血管进入病灶，且与此外周正常血管粗细不符合；绿色箭头示病灶边缘模糊，散在，倾向良性。故良恶性特征都有。
此层面示病灶密度不均偏散符合炎性，但整体看轮廓过于清楚
此层面绿色箭头示边缘略显模糊，但仍是整体轮廓过于清楚，恶性可能性大
此层面示病灶散在，密度不均，红色箭头示有胸膜凹陷及较清楚的边缘；绿色箭头示边缘平直凹陷且稍显模糊的边，相对倾向炎性
上图红色箭头示病灶此侧边缘与正常肺组织界限较清楚，但却不是锐利的，需考虑恶性；绿色箭头示那侧边缘显模糊，似乎是炎性。整个病灶似乎为条状，难道是慢性炎？
上图绿色箭头示病灶边缘模糊及散在，符合炎性；红色箭头示这两侧边轮廓较为清楚，向内凹可考虑病灶具有收缩性，要怀疑恶性
上图绿色箭头示边缘显模糊且病灶密度不均散在；红色箭头示偏实性的边缘呈浸润性生长（与正常肺组织之间不平整呈锯齿状或杨梅表面一样不平整）
上图绿色箭头示边模糊；但红色箭头示边轮廓清且呈浸润性生长的影像特点；叶间胸膜居然也有点牵向病灶！！
此层面为典型的恶性特征：边缘浸润性生长、结节密度不均、血管征、瘤肺边界清楚、似乎还有毛刺征
此层面也是较为典型的恶性特征：杂乱密度、边缘浸润性生长方式良性特征：1、病灶有的层面看呈条状；2、部分层面似乎有卫星灶；3、病灶比较散在，没有聚在一块；4、部分边缘模糊，与正常肺组织间有过度（瘤肺边界清但不光滑是恶性的重要特征；若呈浸润性生长方式的边缘则更是恶性，而模糊不清的边缘倾向炎性）；5、部分层面见边缘平直或凹陷，说明膨胀性不够。恶性特征：1、瘤肺边界多个层均清楚或轮廓清楚；2、病灶密度不均,感觉其内杂乱；3、脏层胸膜及叶间胸膜牵拉凹陷；4、血管异常增粗进入病灶；5、部分层面见病灶的边缘呈浸润性生长方式；6、部分层面见边缘平直或凹陷，说明病灶有收缩性。通过对比，发现仍是良性特征与恶性特征都有，难道还是定不了？其实我基本可以认定这肯定是个肺癌！！因为影像是良恶性特征是相对的，上面总结的良性特点中第1条如果用恶性病灶收缩力同样可以解释，而且临床上不呈圆形或类圆形的肺癌多了去了；第3条病灶散在，炎性是会这样，但腺泡型的浸润性腺癌也很常见这种表现；第5条本身也就是恶性特征的第6条，就看从哪个角度看问题。还是其中一图示整体密度较高，边缘都是向里凹，紧邻胸膜但无牵拉，此表现非常符合粘液腺癌的影像特征。所以我考虑这个病几乎就是浸润性腺癌，可能腺泡为主型，部分为粘液腺癌，甚至少许为贴壁生长型。虽然楼某没有症状，而且也有医生认为建议抗炎治疗后复查，但我建议其可以直接手术了！她马上就同意了。手术中我们看见胸膜明显凹陷，结节质较硬，先楔形切除送病检，快速切片证实：浸润性腺癌。遂为其进行了“单孔胸腔镜下左肺上叶切除及淋巴结清扫术”，只在其左胸壁开了个3厘米左右的小孔，就快速流畅的完成了肺叶切除并清扫淋巴结。肿瘤的具体分型可能要等石蜡病理，我期待到时候佐证一下自己的病理类型判断对不对。在临床工作中，肺结节看对医生真的非常重要！如果你就诊的刚好是所属专科，而且医生警惕性强、专业知识丰富、而且认真细致，就容易具有较高的警惕性，从而在不太典型的影像表现中通过细致的分析做出更准确的诊断，并及时正确的予以手术治疗。其实，看多了肺结节，第一眼会有“感觉”，就像这个病人的平扫，真的只有一个层面可怀疑恶性，我当时就感觉这病灶不舒服，也才有了进一步靶扫描的建议！
叶建明
叶建明，男，1973年生，浙江金华人，现任金华市人民医院胸外科副主任、主任医师；1996年从温州医学院（现温州医科大学）临床医学系毕业，同年获学士学位，分配至金华市人民医院外科工作；2001年至2002年在上海市胸科医院师从金华籍著名心脏外科专家、国务院特殊津贴获得者、胸科医院首席专家邱兆昆教授及胸外科高成新教授、施建新教授；2002年晋升主治医师职称、2007年晋升心胸外科副主任医师、2014年晋升心胸外科主任医师；自2001年以来共主刀或一助完成心脏体外循环手术400余例，成功率达98%以上。包括：动脉导管未闭、房间隔缺损修补、室间隔缺损修补、单房心、法乐氏四联症纠治、心包炎心包剥脱、风湿性心脏病二尖瓣置换、主动脉瓣置换、二尖瓣与主动脉瓣双瓣膜置换、二尖瓣成形、肺动脉狭窄纠治、主动脉瓣置换加主动脉根部扩大成形等；普胸外科方面，熟练开展纵隔肿瘤切除手术、食管癌根治术、各种肺叶切除术、全肺切除术、巨大肺癌切除术、乳腺癌根治术及保乳术、甲状腺手术等。并在全院首次独立开展胸腔镜下单孔手汗症胸交感神经切断术；较早独立开展胸腔镜下肺叶切除术，目前已熟练开展胸腔镜下左右肺各叶切除及下叶背段、左上叶舌段等肺段切除术及胸腔镜下全胸腺切除术。针对淋巴结钙化无法分离的病人采用了先切开支气管再手工缝合残端的先进手术技术，避免术中转开胸手术（此为中转进胸的最主要原因）。叶建明主任医师首次在全院率先开展不置胸管的单孔胸腺瘤切除手术，术后恢复更快，疼痛更轻。
