胸部病变基本征象-＇膈肌病变征象＇的病理特点、影像表现及临床意义~~~
膈肌病变征象 膈肌是分隔胸腹腔的圆拱形肌性结构，正常立位时位于第5〜7肋骨前端水平，右侧膈顶略高于左侧（1〜2cm），平静呼吸下运动幅度为1〜2.5cm，以立位X线胸片及透视观察较好。膈肌本身、胸腔及上腹部病变均可导致膈肌位置、连续性、形态及运动异常。
膈肌位置升高可为单侧或双侧性，胸腔疾病包括肺不张、肺纤维化性疾病、肺切除术后、放疗后、胸膜增厚等，腹腔疾病包括肝肿瘤、胆系疾病、胰腺炎、腹部手术后、大量腹水及腹部较大肿瘤、妊娠晚期、肝脾大、膈下脓肿等，膈肌本身病变如膈麻痹、膈疝及膈膨升。腹部病变所致的膈肌抬高常合并肺底或中下肺盘状肺不张。如图1，膈神经麻痹所致膈肌抬高。胸部正位X线片，箭示右侧膈肌升高，膈面光整，膈顶较对侧增高4.2cm。图2，膈肌抬高所致盘状肺不张。胆囊炎患者。右膈明显抬高，右肺底横行带状影（箭）。
图1
图2
膈肌下降较少见，仅见于严重的慢性阻塞性肺病、胸腔巨大肿瘤、大量胸腔积液、张力性气胸等疾病。
膈肌中断既可为先天性，也可为后天性疾病。文献报道，膈肌局部先天性缺损的并非少见，但多为影像学检查中偶然发现，以膈肌后部，尤其是左侧多见，可有或无膈下脂肪疝入胸腔，一般无临床意义。后天性者可为外伤、手术、腹腔压力增大所致膈下结构如大网膜、结肠、胃、小肠、肾等脏器进入膈上，形成膈疝。常见膈疝包括食管裂孔疝、外伤性膈疝、Bochdalek疝、Morgagni疝。X线、CT及MRI均可诊断膈疝。影像学表现的直接征象为膈肌局部中断及腹部结构经缺损处进入膈上，冠状位与矢状位图像可清楚显示大网膜内血管与膈下连续、膈下肠管上移，口服对比剂能更好地证实肠管进入胸腔。间接征象包括膈肌抬高、膈面显示不清、胸腔内不规则含气影，实质脏器经膈肌缺损处细缩，形成所谓“领口征” （collarsign），具有特征性。图3， Morgagni疝，膈肌前部中断。膈肌前部中线右侧局部连续性中断，大网膜及其血管经裂口上移（箭），结肠（无尾箭头）进入右侧膈上。图4，创伤性右膈疝。外伤后CT平扫矢状位重组，肝脏（H）经膈肌缺损处（箭）进入膈上、局部细缩，即领口征。图5，食管裂孔疝术后左膈疝。左侧膈肌局部缺损（箭）及大网膜、结肠经缺损处进入膈上。
图3
图4
图5
膈肌运动改变需在透视下观察，常见表现包括运动减弱或消失、异常运动或称矛盾运动（吸气时患侧膈肌不下降，反而上升）。
膈肌肿瘤罕见，影像学表现包括膈肌增厚及局部轮廓异常，若膈面较光滑，可形似局部膈肌膨升，此时需仔细观察膈顶与胃泡之间的距离，超过 0.5〜1cm应怀疑膈肌增厚。如图6，膈肌海绵状血管瘤。左侧膈肌明显增厚（箭）， 形似膈肌抬高，胃受压下移（无尾黑箭头）。
图6
此外，膈胸膜粘连及增厚、膈肌肿瘤、膈下炎性病变常造成膈肌轮廓不清或不光整，甚至为幕状牵引。膈肌局限性薄弱造成膈肌局部向上膨隆，属于变异。