早读 | 髋关节初次置换术前X线评估及手术操作要点
一
适应症与禁忌症
手术适应症：
原发性或继发性骨关节炎、创伤性关节炎
髋关节发育不良
类风湿、强直、血友病、慢性炎症性髋关节病损
股骨颈囊內骨折
髋臼骨折、脱位
股骨头无菌性坏死
肿瘤
手术禁忌症：
各种急性炎症病变或髋部有感染病灶者
髋部神经病变
髋部肌力不足
骨骼发育未成熟者
重要脏器疾病未得到有效控制者
难以配合治疗者
病理性肥胖
下肢患有严重的血管性疾病
年龄与置换手术方式的关系：
年龄因素已经成为关节置换的相对限制
＜75岁，骨量良好，全髋关节置换（生物型）
＞75岁，骨质疏松，全髋关节混合型（髋臼生物，股骨水泥）；全髋关节骨水泥型
实际年龄与生物学年龄并不相符！
年龄与股骨颈骨折手术方式的关系：
＜50岁，内固定
50－60岁，仍有争议（再手术率是置换的4倍）
＞70岁，采用髋关节置换术
半髋或全髋：
半髋：高龄（＞75岁），身体条件差，活动量小
全髋：60－75岁，生物型或骨水泥型
注意评估患者骨折前髋关节功能状态！
二
术前X线评估
术前评估目的：
1，假体颈干角与对侧一致
2，双下肢等长
3，假体偏心距与健侧一致
4，双侧髋臼旋转中心高度一致
5，精确假体植入
6，软组织平衡
术前评估內容：
1，髋关节标志线及角度线
2，一般情况：骨质量、骨储备量、骨赘
3，肢体长度
4，髋臼假体尺寸及旋转中心
5，股骨近端髓腔情况及股骨侧假体的大小类型
6，模板测量
三
骨盆侧的标志线与角度线
三线不平行表明髋关节发育不良、肢体长度差异
Shenton线：
正位片上，闭孔上缘与股骨颈內下缘连线，正常为平滑曲线。
若不连续提示髋关节脱位或者股骨颈错位骨折
Calve线：
正位片上，髂前下棘下方髂骨外缘及股骨颈外缘连线，正常为光滑曲线
若不连续提示髋关节脱位或者股骨颈错位骨折
Sharp角：
双侧泪滴下缘连线与髋臼上缘连线的夹角，
＜35°少见且无意义；正常为35°－38°，
＞40°提示髋臼发育不良
＞47°为异常
优点：不受股骨头位置影响，误差小，易测量
CE角
股骨头中心至髋臼外上缘的连线与股骨头中心的垂线的成角。正常人一般大
于20°。髋臼发育不良、髋关节脱位、股骨头外移、股骨头形状改变时角度变小。
髋臼发育不良 perner法
Ⅰ度：CE 11°~13°；Ⅱ度：GE 0°~11°
Ⅲ度：CE 呈负角度；Ⅳ度：CE 完全性髋关节脱位
Crowe分级
DDH诊断分级，也可评估术前髋臼包容性，明确是否需要植骨
1979年由 Crowe提出，认为正常髋关节股骨头颈交界的下缘与泪滴下缘连线的距离接近0，当此垂直距离为骨盆搞（髂棘最高点至坐骨结节下缘高度）的10％时就可以认为髋关节不全脱位50％，进而根据脱位程度将DDH分成四型：
Ⅰ型：不全脱位＜50％
Ⅱ型：不全脱位50％~75％
Ⅲ型：不全脱位75％～10％
Ⅳ型：完全脱位
Kohler线
即髂坐线，髂骨内缘切线与坐骨內缘的连线，髋臼陷入症时髋臼常突至此线内
髋臼深度(Acetabular depth)
耻骨联合上缘与髋臼外上缘连线至髋臼底的最大距离，与CE角配合评价髋臼发育情况
正常时：男7－18mm（平均13mm）；女9－18m（平均12mm）
髋臼覆盖率（ Acetabular coverage rate）
股骨头受髋臼覆盖部分的横径除以股骨头的横径，正常应＞0．75
四
股骨侧的标志线与角度线
股骨颈干角
正位片上，股骨干和股骨颈轴线的夹角，正常值为110°－140°；
＞140°，髋外翻
＜110°，髋内翻
股骨颈前倾角
侧位片上，股骨干和股骨颈轴线交角（需要确定为股骨正侧位片）
正常值为12°－15°
股骨偏心距( Femoral offset)
股骨头中心到股骨干中线的垂直距离，偏心距对于髋关节外展肌的正常功能有极大影响。
五
骨质量与骨储备量
皮质指数(cortical index)
股骨干中点皮质厚度／该平面骨股横径
小于0.4可疑骨质疏松，小于0.35可疑确定骨质疏松
六
肢体长度差异
下肢外观长度差：
患者自觉长度差
让患者直立，短脚站于木板上，当患者感觉双下肢恢复等长时，木板厚度为外观长度差
临床上两者经常不等，原因包括：骨盆倾斜、髋臼发育异常、髋挛缩等。
下肢实际长度差：
骨性长度差
延长坐骨结节线与两侧股骨相交。比较两个交点与小转子基底部的位置，两者差距为下肢实际长度差距。
双下肢全长片能更好反应下肢肢体长度
七
股骨近端髓腔形态
Noble提岀根据髓腔张开指数（CFI）对股骨近端髓腔形态分类
CFI（ Canal flare index）：小转子上方2cm初髓腔宽度与股骨峡部髓腔宽度之比。根据测量结果将股骨髓腔分为：
酒杯型（ FunneI－ shape）CFI＜3．0——非骨水泥
普通型（ intermediate）3.0＜CFI＜4.7——非骨水泥或骨水泥
烟囱型（ cylindrical）CFI＞4.7——骨水泥
八
手术要点
1，显露一手术入路
常规手术入路
前方入路（Smith－ Peterson）
前外侧入路（Watson－Jone）
直接外侧入路（Hardinge）
外侧经转子入路（Charnley）
后外侧入路（ Moore）
微创手术
2，生物型髋臼假体技术要点
2.1，应用压配技术，螺钉使用仅限于初始稳定性不佳时
2.2，髋臼清理后，选择比预计使用髋臼假体小6~10mm白的髋臼锉开始磨锉髋臼
2.3，先垂直水平面磨锉到显露髋臼的內侧壁
2.4，再沿髋臼方向用逐渐増大的髋臼锉进行锉磨，外展角35~45度，前倾角15~25度
2.5，磨锉髋臼锉与髋臼的前后壁及髋臼顶部和外缘紧密接触应磨锉到马蹄窝被磨平，呈现“出汗征”
2.6，最后锉后握住髋臼锉可以晃动骨盆，说明压配紧密
2.7，选择比最后一把髋臼锉大1mm或2mm的髋臼假体，通常打入2.8枚螺钉，但不能寄希望于螺钉维持稳定性
3.0，最后放入内衬，陶瓷假体建议最后一步放内衬
3，股骨准备
1，小转子上方5－10mm截骨，女短男长
2，导向孔应该位于梨状窝的前缘，此处与股骨髓腔接近一条直线
3，导向孔应该足够靠外侧（使髓腔內表面自干骺端至骨干的过度更光滑）
4，为适应股骨的前弓和外侧弓，可对髓腔钻施加向后和向外的力
4，模复位，术中测试
Shuck实验（牵开试验）：间隙5mm或50％股骨头半径
伸直位／外旋位检查：前脱位
屈曲位／内旋位检查：后脱位
安装假体，关闭切口
5，水泥型假体置换要点
1，骨水泥的有效作用有赖于骨和水泥间的机械內锁定
2，误区，尽可能锉到最大号对非骨水泥假体有利于柄与皮质接触；但对骨水泥柄则需要保留较强的骨松质缘（3mm）
3，远端塞宜在假体柄尖端以远1.5~2cm
九
手术难点
髋臼位置确定、前倾角及外展角、双下肢长度
1，手术视野判断臼杯的位置
旋转中心，通常在卵圆窝上方1cm
安装臼杯后前缘内壁仍有大约5mm露出（前倾角）
安装臼杯后上缘假体缘仍有大约5~10mm露出（外展角）
我们的习惯外展角通常40°－50°，前倾15°－20°
2，Dorr提出联合前倾角概念
（髋臼＋股骨）的安全标准：25－50°或37土12°，女性略大、男性略小。
准备近端髓腔时，应当使锉的方向与股骨颈的轴线一致
颈的方向参考股骨內外髁线向下旋转15°（后外侧入路）
当近端髓腔锉达到轴向稳定，再锤击不能前进，锤击声变实即停止
3，下肢长度的检查
腿腿比较试验：术中双下肢屈髋30°，屈膝90°
X线片比较小转子与坐骨切线的距离
股骨大粗隆与股骨头旋转中心的位置
本文作者：许凯 游洪波 夏仁云，华中科技大学同济医学院附属同济医院