三焦论与三焦证之分治

东垣云∶三焦，有名无形，主持诸气，以象三才之用，故呼吸升降，水谷往来，皆恃此以通达。是以上焦在心下，主内而不出；中焦在胃中脘，主腐熟水谷；下焦在脐下，主分别清浊，出而不内。统而论之，三才之用，本于中焦。中焦者，胃脘也，禀天五之冲气, 阴阳清浊自此而分，十二经络自此而始。或不得其平，则寒热偏胜，虚实不同，荣卫涩滞，清浊不分，而生诸病。故曰∶气会三焦，手少阳脉通于膻中。膻中者，臣使之官，为气之海。审此，则知三焦者，冲和之本也。三焦，相火及包络之脉，人之元气也，周身何处无之，是名相火用事，主持阴阳之气，神明之府也。

《内经.素问》灵兰秘典论篇第八：三焦者，决渎之官，水道出焉。

三焦的官位，《灵兰秘典论》封定为：“决渎于官，水道出焉。”什么是决渎呢？决者，疏通也，流行也，开闭也，故《灵枢·九针十二原》曰：“闭虽久，犹可决也。”那么，渎呢？渎，《说文》云：“沟也。”沟这是从小的方面言渎，大的方面，“江湖淮济为四渎”，即江水、湖水、淮水、济水名为四渎。所以，决渎合起来就是疏通流行沟渠水路，使水道畅通，故“决渎之官，水道出焉”。而惟有水道畅通，才能保障水利万物而不害万物。因此，决渎这一官对于身体健康，对于国计民生，都是很重要的一官。

决渎这一官为什么会是三焦来承担呢？这个问题很复杂，也很有争议，似乎我也没有这个能力把它全面的澄清。因此，这里只是就三焦这个概念谈一些相关的想法。三焦我们首先来看“焦”，“焦”的意义应该比较清楚，它是火字底，所以与火有关系。我们将什么东西往火上一烤，它就显现这个“焦”臭来，因此，焦者火之臭也。焦就是火的作用的一个显现。我们看运气，运气的少阳相火即以三焦言，说明三焦与火的联系是很确凿的。决渎之官要三焦来担当，开通水道的作用要三焦来完成，这说明什么问题呢？这说明了水的功用必须靠火来帮助完成，这又再一次证明了我们在太阳这一章中阐述的理论。

焦的意义我们清楚了，它与火有关，那为什么要叫“三焦”呢？三焦说明火的性质有三，火的来路有三，说宽一点，三火就是天火、地火、人火，说窄一点，就是上焦之火、中焦之火、下焦之火。上焦之火主要讲心肺之阳，中焦之火主要讲脾阳，下焦之火主要讲肾阳。我们回忆一下《中医内科》，《中医内科》在讲到水肿的时候，水液的代谢是不是主要与肺、脾、肾三脏相关？确实主要与肺、脾、肾相关。火的性质，火的来路我们讲了三个，同理，靠火作用的这个水的出路亦应该有三个，这就是上焦天水，中焦地水，下焦水水。三水说。从自然的角度讲，天水即自然降雨之水，而肺为五藏之天，肺为水之上源，肺所主的这个水与天水相关；地水即地下水，地下之暗河系统即属于此类，脾主运化，脾属土，土克水，脾所主的这个水与地水相应；水水即江河湖海之水，肾为水藏，肾所主的这个水与水水相应。

上面这些水，上焦水、中焦水、下焦水，分开来是三水，合起来是一水，因为水与水之间始终在相互作用、相互影响。三水之中，我们尤其应该注重这个中焦水，中焦水也就是地下暗河系统的水，这个暗河系统的走向形成了传统所说的“龙脉”。龙脉不仅是风水学关心的一个大问题，也应该是现代生态学关注的一个大问题。有些地方为什么草木茂密，郁郁葱葱？有些地方为什么寸草不生，甚至还要沙漠化？关键的在于这个“龙脉”的有无。有龙脉，有地下水，那自然万物生长，山林茂密。没有龙脉，没有地下水，那自然万物不生，山野荒漠。青山绿水这句话应该往深处看，这个绿水是青山的前提，有绿水才有青山，没有绿水，那就只有不毛之地。而这个绿水有时是我们看到的河溪，有时则是看不到的地下水，是龙脉。因此，人工植树造林也要看条件，看你植树的地方有没有这个龙脉，有龙脉你植的树就容易成林，没有龙脉呢？你很可能白打工。所以，植树造林也不能光凭热情，还要讲科学，还要讲风水。风水术中就有辨认龙脉的具体方法。你把龙脉转换成地下水，转换成暗河系统，那寻找龙脉就变成了科学。其实古代的很多学科研究的都是科学，只是这个名字叫起来使我们很容易联系到迷信。因此，命名的科学化、现代化倒是一个值得考虑的问题。

一、三焦划分

《灵枢·营卫生会》：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中”；“中焦亦并胃中，出上焦之后”；“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”。原文大体指出了膈上为上焦，胃部为中焦，胃以下为下焦。

《难经·三十一难》：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口”；“中焦者，在胃中脘，不上不下”；“下焦者，当膀胱上口”。以膈作为上、中两焦的分界处，以胃下口作为中、下两焦的分界处。对上、中、下三焦的部位划分已较明确：膈上胸中为上焦，膈下脐上腹部为中焦，脐下腹部为下焦。

二、三焦功能

1，通行元气

三焦通行元气之说，首见于《难经》。如三十一难说：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”三十八难说：“所以腑有六者，谓三焦也，有原气之别使，主持诸气。”六十六难说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”原文明确地说明三焦是人体元气(原气)升降出入的道路，人体元气是通过三焦而到达五脏六腑和全身各处的。

2，运行水谷

《素问·金匮真言论》胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦，六腑皆为阳。称三焦为六腑之一，

《素问·五藏别论》夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者天气之所生也，其气象天，故泻而不藏。此受五藏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也。称三焦为传化之府，其具有传化水谷的功能。

《素问·六节藏象论》脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也，其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气。说：“三焦……仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”指出三焦具有对水谷的精微变化为营气，以及传化糟粕的作用。

《难经》明确提出三焦的运行水谷作用，如三十一难说：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主内而不出。……中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。……下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不内。”水谷在人体运行道路及气之所终始，包括饮食物的消化、精微物质的吸收、糟粕的排泄全部过程，用“三焦者，水谷之道路”来概括。并根据上、中、下三焦所处部位不同，对水谷运行过程中所起的作用也就不同，而有上焦主纳，中焦主腐熟，下焦主分别清浊、主出的具体描述。这是以三焦运行水谷来概括饮食物的消化、吸收及排泄的功能。

3，运行水液

三焦为人体水液运行的主要通道，这在《内经》中有多处论述，如

《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”

《灵枢·本输》说：“三焦者，中渎之腑，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也。”说明三焦是人体管理水液的器官，有疏通水道，运行水液的作用。

人体水液代谢是一个复杂的生理过程，是多个脏腑的一系列生理功能的综合作用。如《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”水液代谢虽由胃、脾、肺、肾、肠、膀胱等脏腑共同协作而完成，但人体水液的升降出入，周身环流，则必须以三焦为通道才能实现。

因此，三焦水道的通利与否，不仅影响到水液运行的迟速，而且也必然影响到有关脏腑对水液的输布与排泄功能。也可以说，三焦运行水液，是对脾、肺、肾等脏腑主管水液代谢作用的综合概括。如果三焦水道不利，则脾、肺、肾等脏腑调节水液的功能将难以实现，引起水液代谢的失常，水液输布与排泄障碍，产生痰饮、水肿等病变。正如《类经·藏象类》所说：“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。”

三、三焦特点

1，上焦如雾根据三焦部位划分，上焦主要指胸中，包括心肺二脏。心主血，推动血液运行于全身。肺主气，主宣发肃降，将水谷精气布散于全身。因此，上焦的生理功能，主要是输布水谷精微(气血)。如《灵枢·决气》说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉……。”《灵枢·营卫生会》又概括为“上焦如雾”。所谓“如雾”，是形容上焦心肺敷布气血，犹如雾露弥漫之状，灌溉并温养全身脏腑组织的作用。

此外，《难经》认为上焦有受纳水谷的作用，如三十一难说：“三焦者，水谷之道路……。上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主内而不出。”

2，中焦如沤中焦主要指上腹部，包括脾、胃及肝、胆等内脏。胃主腐熟，脾主运化，肝胆主疏泄，并分泌、排泄胆汁以助消化。因此，中焦具有消化、吸收并转输水谷精微和化生气血的功能。《灵枢·营卫生会》说：“中焦……此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身。”并概括中焦的功能为“中焦如沤”。沤，是浸泡的意思。所谓“如沤”，是形容中焦脾胃腐熟、运化水谷，进而化生气血的作用。《难经》亦持此说，如三十一难说：“中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。”

3，下焦如渎下焦主要指下腹部，包括肾、膀胱及大小肠。《难经·三十一难》说：“下焦……主分别清浊，主出而不内，以传道也。”是说下焦的主要生理功能为传导糟粕，排泄二便。糟粕的排泄，一是从大肠排出大便，一是从膀胱排出小便。如《灵枢·营卫生会》说：“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦。渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”就是说下焦有排泄二便的作用。

四、中焦乃生命之通道

中焦如沤，中焦主要指上腹部，包括脾、胃及肝、胆等内脏。胃主腐熟，脾主运化，肝胆主疏泄，并分泌、排泄胆汁以助消化。因此，中焦具有消化、吸收并转输水谷精微和化生气血的功能。《灵枢·营卫生会》说：“中焦……此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身。”并概括中焦的功能为“中焦如沤”。沤，是浸泡的意思。所谓“如沤”，是形容中焦脾胃腐熟、运化水谷，进而化生气血的作用。《难经》亦持此说，如三十一难说：“中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。”中焦位于上焦与下焦之间，是气血生化之所。是保证五脏六腑上下内外相通的枢机转旋之处。是调节寒热、阴阳、气血平衡的中转站。所以中焦在维持人体正常生理功能方面起到至关重要的作用。鉴于中焦的位置及其重要的作用。所以保持中焦的畅通和正常运转是关系人体健康的关键。所以中焦通生命通道乃通，中焦堵生命通道则堵。
 
脾生升，胃主降，肝胆主疏达，脾主升升的是清气氧气，胃主降降的是燥气浊气，一升一降加上肝胆之气的疏达人体的气血运行才能畅通，脏腑功能才能平衡，人体生命才能健康的延续。脾胃的升降，肝胆之气的疏达都有赖于中焦的畅通，如果中焦堵塞不通脾胃肝胆功能都会受到影响，人体生命的质量就会下降，有些就成了慢性病、疑难杂症，亚健康等。
 
中焦不通是造成多种疾病的根源，中焦的堵塞原因在古代就有多方面解释。人体中焦的正常运转是可以把体内的毒素排出的。气血的畅通就不会在体内形成气滞血瘀。阴阳的平衡就不会在体内形成寒热互结。然而现在的很多病症临床表现就是中焦运转不利。气滞血瘀，寒热互结在中焦形成了堵塞（中医叫积聚、痞块、疟母等）。现在至中焦堵塞的还有一个重要的原因既饮食结构问题。现在人们所吃的食物都含有大量的有害物质。比方说农药、化肥、添加剂、瘦肉精、防腐剂、地沟油等。这些毒素经长年累月集结在人体内，加上人们生活中其他毒素同时也会慢慢沉积于中焦，破坏了人体的正常代谢运转。最终导致了中焦的堵塞不通。在这种不通的情况下给患者带来了很多痛苦。
   
当中焦瘀阻，气机不通偏于后背，压迫腰部就会腰痛，因为腰为肾之腑，所以则会出现肾区胀痛，遗精早泄，阳痿、双腿无力等。中焦瘀阻，气机不通从后背上逆就会出现后背胀痛，颈项僵痛（颈椎病），后脑勺和头顶胀痛、老年痴呆等。当中焦气机阻滞压迫膀胱则会出现尿频尿急尿不尽尿胀痛（西医叫膀胱炎和前列泉增生等）。中焦气机阻滞从前面上逆顶住胃脘就会出现胃脘胀满及消化系统毛病，再往上冲顶住咽喉就会出现吞咽困难，咽部如有物阻。呕吐嗝逆心慌心悸、混浊之气长期盘踞上焦则出现肺气肿、冠心病、支气管扩张、肺心病等。中焦气机阻滞从肝胆胁肋两侧逆行而上就会出现胸闷气短，腹胀胃满，两手麻木，心慌易怒等。中焦气机阻滞冲气上逆则会出现上实下虚，可发生眩晕，头脑胀痛，口干口苦，心烦胸满、上热下凉、两腿无力，失眠，双目干涩等。中焦气机阻塞还可发生脐腹周围坚硬如石，腹大如盘。中焦气机瘀阻的燥气、浊气窜至经络还会出现气游周身（气串筋）疼痛，干燥综合症、红斑狼疮、心脏和大脑缺氧（心脑供血不足）等，打嗝不止的现像。在妇科方面中焦气机阻塞导致冲任诸脉失常亦会发生经带胎产的一些病症。
 
中焦瘀堵不通，气血循环受阻，脏腑功失调是导致各种疾病的根源，最近我听到一首歌谣：“身体不适去看病，结果没有找到根，只治症状不治本，费钱费时挺闹心。”仔细想想也有些道理，因为现在人们去医院看病都是仪器检查，有些毛病是仪器不可能检查出来的，中焦瘀阻它主要由气血、寒热、食积、痰湿等互相博结而成，形成了积聚、痞块、疟母等。这就是中医讲的五积症。中焦瘀堵虽然导致了人体很多的症状，但只要抓住其根本一切问皆迎刃而解。

五、三焦分治原理与方法

1.上焦寒湿证——温肺化饮

临床表现：恶寒，头身疼痛，无汗，咳嗽，痰稀白或干咳无痰，喉中哮鸣有声或气喘。舌淡嫩或胖，苔白腻或水滑，脉沉弦或紧，寸浮。

病机：外寒内饮。

治则：温肺化饮兼解表。

方药：小青龙汤加减。

具体药物：麻黄10g，桂枝10g，白芍10g，五味子15g，干姜10g，细辛5g，半夏20g，炙甘草10g，紫菀15g，款冬花15g

煮法：以水先煮麻黄，去上沫，内诸药再煎，汤成温服。

加减：伴颈部僵硬不舒、恶寒甚者，加葛根；

伴咳嗽、咽痒甚者，合半夏厚朴汤；

伴口干咽痛者，加桔梗、生石膏。

2.中焦寒湿证——温中燥湿

临床表现：腹部胀满疼痛，喜温喜按，呕吐，纳差，小便调，大便稀烂，倦怠少气，四肢不温。舌淡嫩或胖，苔白腻或水滑，脉沉细弱。

病机：脾胃虚寒夹湿。

治则：温中燥湿兼止泻。

方药：理中汤加减。

具体药物：党参20g，苍术15g，茯苓30g，白芍15g，干姜10g，木香15g，砂仁10g，炙甘草10g，陈皮15g，防风15g

煮法：以水三碗，煮取一碗，汤成温服。

加减：伴口干而小便不黄者，加葛根；

伴恶风汗出者，加桂枝；

伴蜷卧沉重，利不止者，加附子。

3.下焦寒湿证——温阳利水

临床表现：畏寒肢厥，小便不利，心下悸动不宁，头目眩晕，身体筋肉瞤动，站立不稳，四肢沉重疼痛，浮肿，腰以下为甚；或腹痛，泄泻；或咳喘呕逆。舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细。

病机：脾肾阳虚，水湿泛溢。

治则：温阳利水。

方药：真武汤加减。

具体药物：红参10g，苍术15g，茯苓30g，白芍15g，生姜5片，防己15g，当归15g，制附子10g（先煎），川芎15g，泽泻30g

加减：若水寒射肺而咳者，加干姜、细辛温肺化饮，五味子敛肺止咳；下焦阳虚而下利甚者，去芍药之阴柔，加干姜以助温里散寒；

水寒犯胃而呕者，加重生姜用量，可更加吴茱萸、半夏以助温胃止呕。

注：方中白芍其义有四：一者利小便以行水气，《本经》言其能“利小便”，《名医别录》亦谓之“去水气，利膀胱”；二者柔肝缓急以止腹痛；三者敛阴舒筋以解筋肉瞤动；四者可防止附子燥热伤阴，以利于久服缓治。