失眠及其诊断治疗指南要点

2017-02-15浅谈失眠及其治疗要点李前文一、概述失眠是临床工作中病人十分常见的主诉之一。失眠是一种常见的生理心理疾患，长期失眠会给人的日常生活和工作带来严重的不利影响，甚至会造成严重的意外事故。对于癌症病人而言，癌症疼痛、焦虑抑郁、手术放化疗不良反应、经济负担和死亡的恐惧等，是引起失眠（睡眠障碍）的主要因素。因此，处理好病人失眠问题，对提高生活质量、改善疾病治疗效果具有非常重要的临床意义。二、失眠的定义与分类按照《美国精神障碍诊断与统计手册（第四版）》和《中国成人失眠诊断与治疗指南》等权威资料，失眠被定义为“难以入睡、睡眠维持困难、早醒及醒后不清醒感，并且伴有明显的日间功能障碍”。失眠的临床表现：入睡时间超过30分钟；睡眠维持障碍（夜间觉醒次数超过2次）；早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常小于6小时），同时伴有明显的日间功能障碍（见诊断标准）。失眠的分类：依据病程来分：1、急性失眠（病程小于1个月）；2、亚急性失眠（病程在1-6个月）；3、慢性失眠（病程超过6个月）。依据病因来分：1、原发性失眠：病因不明，缺乏特异性指标，是一种排除性诊断，包括心理生理性失眠、特发性失眠和主观性失眠3种；2、继发性失眠：主要指由躯体疾病、精神障碍、睡眠运动障碍和药物滥用等相关因素引起的失眠。三、失眠的诊断失眠的诊断必须符合以下条件：1、存在以下症状之一：入睡困难，入睡时间超过30分钟；睡眠维持障碍（夜间觉醒次数超过2次）；早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常小于6小时）或日常睡眠晨醒后无恢复感；2、在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状；3、病人主诉至少下述1种与睡眠相关的日间功能障碍：（1）疲劳或全身不适，（2）注意力、记忆力减退，（3）学习、工作或社交能力下降，（4）情绪波动或易激惹，（5）日间思睡，（6）兴趣、精力减退，（7）驾驶过程中错误倾向增加，（8）紧张、头痛、头昏等躯体症状，（9）对睡眠过度关注。四、失眠的治疗（一）、治疗原则与目标：尽量明确病因，改善睡眠质量，恢复社会功能，减少共病风险，避免药物滥用。（二）、具体治疗措施1、去病因治疗（对病因明确的，包括皮质激素、咖啡因、阿片类药物等滥用）。2、非药物治疗：（1）建立个人健康睡眠习惯：存在不良的睡眠习惯会破坏正常的睡眠模式。睡前数小时避免使用兴奋性物质（咖啡、浓茶或吸烟等），睡前（4小时）不要饮酒，睡前不做剧烈运动，睡前不要大吃大喝，睡前不看刺激性书刊，卧室环境舒适温度适宜，保持规律作息时间；（2）松弛疗法：包括渐进行肌肉放松、指导性想象和腹式呼吸训练，消除应激、紧张和焦虑等诱发失眠的因素。（3）刺激控制疗法：恢复卧床作为诱导睡眠信号的功能。具体内容：有睡意才上床，不躺床上看书、看电视、玩手机。（4）睡眠限制疗法：减少卧床时间，睡醒就起床，日间避免小睡。（5）认知行为疗法。（6）CBT-I疗法：认知行为疗法+（2）、（3）或（4）。3、药物治疗（见表1）（1）、笨二氮卓类受体激动剂（BZRAs）笨二氮卓类药物（BZDs）：安定（地西泮）、舒乐安定（艾司唑仑）；非笨二氮卓类药物（non-BZDs）：思诺思（酒石酸唑吡坦片）等，治疗失眠安全、有效长期使用无显著不良反应，是首选药物；（2）、褪黑素和褪黑素受体激动剂：雷美尔通；（3）、抗抑郁药物：阿米替林，多塞平等，不作为治疗失眠首选推荐。4、中医中药：茯苓、五味子、半夏、百合等。5、注意事项：选择药物治疗关键在于把握获益和风险的平衡，应从最小有效剂量开始，给药方式：药物持续治疗（睡前每晚服用1次）、间歇治疗（一般每周3-5次）和按需服用等。停药适宜逐步减停，防止失眠反弹；老年患者不适宜选择笨二氮卓类药物，防止跌倒等意外事件。对于围绝经期的失眠妇女，依据激素水平，给予必要的激素替代治疗。对因疼痛引起的睡眠障碍还应联合使用镇痛药物。表1、失眠常见治疗药物列表大分类小分类代表药物用法用量注意事项笨二氮卓类受体激动剂（BZRAs）笨二氮卓类药物（BZDs）安定（地西泮）舒乐安定（艾司唑仑）5-10mg qd po1-2mg qd po从最小有效剂量开始，停药适宜逐步减停，防止失眠反弹；老年患者不适宜选择笨二氮卓类药物，防止跌倒等意外事件。对于围绝经期的失眠妇女，依据激素水平，给予必要的激素替代治疗。非笨二氮卓类药物（non-BZDs）思诺思（酒石酸唑吡坦片）5-10mg qd po褪黑素和褪黑素受体激动剂雷美尔通4-32mg qd po抗抑郁药物阿米替林多塞平