子痫前期并发围产期心肌病早期识别及干预
作者：林建华,赵卫秀
单位：上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科
围产期心肌病( peripartum cardiomyopathy，PPCM)是特发性心肌病，指既往无心血管系统疾病史，在妊娠后期及产后数个月内发生的左心室收缩功能障碍引发的心脏病，严重者可发生心衰，属扩张型心肌病…。子痫前期( pre-ec-lampsia，PE)即孕中晚期出现高血压和蛋白尿，严重者并发多脏器功能损害，其中包括心功能下降，心肌收缩无力，甚至发生心衰。尽管二者的病理变化不同，但可以存在相似的临床表现。越来越多研究表明，PPCM和子痫前期存在某些共同的发病因素，所以患者既可PPCM和PE独立存在，亦可两者并存。一旦两种妊娠期特发疾病同时存在将严重威胁母儿安全。因此，对子痫前期并发围产期心肌病患者的早期诊断和及时处理至关重要。
因大部分PE并发PPCM的文章是病例报道，所以无法了解子痫前期并发PPCM的具体发生率。一项Meta分析表明PPCM患者PE发生率增高，但80%的PPCM患者未并发PE，相反，>90%的PE未发生PPCM，两者同时存在比较少见。
1 子痫前期和PPCM的病理机制和并发的可能原因
两病的病理机制不同，子痫前期并发心衰主要由于冠状动脉痉挛，冠状血管可有微血栓形成，从而使心肌水肿，同时高血压导致心脏后负荷增加使心肌做功增加，收缩力减退，发病前有长期严重高血压、蛋白尿、低蛋白血症等重度子痫前期的病史。而围产期心肌病发病机制为心肌纤维变性、断裂、心肌纤维化，无血管改变，属扩张性心肌病，病因不明，可能与病毒感染、免疫异常等有关。
目前认为PE和PPCM存在一些共同病因，子痫前期是由于胎盘分泌过多的抗血管因子引发的疾病，其中最具代表性的抗血管生成因子是可溶性的血管内皮生长因子受体-1(sVEGFR1)，它能结合并中和循环中的血管内皮生长因子，过高的sVEGFR1可以扰乱包括肾小球在内的血管床的稳定性，从而引起子痫前期典型的临床症状：高血压和蛋白尿。而最近有研究表明PPCM也是血管性疾病，由妊娠晚期胎盘及垂体分泌的强有效的抗血管生成因子引发，其中sVEGFR1参与扩张型心肌病的发病。多胎妊娠血循环中的抗血管生成因子水平更高，所以容易发生子痫前期及PPCM。由此可见，由于PE和PPCM间存在相同的生化机制，所以PE容易并发PPCM，从而成为PPCM的高危因素。
2子痫前期并发PPCM的临床表现
子痫前期并发PPCM患者是在子痫前期症状基础上出现收缩性心衰的表现，也有的患者高血压、蛋白尿表现与心衰症状同时出现。
2.1症状 子痫前期临床表现：不同程度高血压、蛋白尿、水肿，可伴有各种其他脏器受损的临床表现，如头晕、头痛、眼花、肝区疼痛等，在此基础上出现程度不等的PPCM症状，PPCM早期症状类似于妊娠的生理表现，乏力、心悸、胸闷、劳力性呼吸困难、严重者发展为端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难及持续性咳嗽等，另外，可出现肝脏充血引起的上腹部不适、心前区疼痛、体位性低血压等。其中呼吸困难最常见(100%)，其次为咳嗽(50%)、休克(37%)、胸痛(25%)和咯血(12%)，此外乏力也是常见的临床表现。PPCM发病时的心功能Ⅱ级占31%、Ⅲ级占12%、Ⅳ级占56%。也有的PPCM患者表现为复杂的室性心律失常或心脏停搏。
2.2体征 高血压（PPCM心输出量减少可使血压不同程度下降）、水肿、心界扩大、心尖部横向或向下移位、心动过速、各种心律失常、舒张早期奔马律、舒张晚期奔马律、二尖瓣、三尖瓣反流杂音、部分病人可有肺动脉高压体征(P2亢进)、肺部湿罗音、右心衰体征（肝大、肝颈返流征、颈静脉怒张、下肢水肿）、血栓。
3辅助检查
完善子痫前期相关检查，了解疾病严重程度，如24h尿蛋白定量、24h动态血压监测、肝功能、血常规、出凝血相关检查、胎儿监测等。同时，完善以下检查可以早期明确PPCM诊断。
3.1心电图(EKG)和24h心电图(Holter) 可了解心脏电生理变化。子痫前期并发PPCM可表现为心动过速，广泛S-T段下降及T波倒置，常伴各种心律失常，可显示左心室肥大，PR、QRS间期延长，前间壁心前区导联上出现Q波。
3.2心脏彩超 全心扩大，以左心房、左心室扩大为主，心脏壁变薄；多数患者出现肺动脉高压；左室壁动度普遍减弱，二尖瓣开放幅度减低；左心室射血分数(EF)减低和／或短轴缩短率(FS)降低；少数患者有心包积液；另外，部分PPCM患者伴有左心室舒张功能障碍，舒张早期心室充盈速度最大值(E)/舒张晚期心室充盈最大值(A)下降（E/A比值<1说明有慢性心功能不全）；二尖瓣舒张早期血流(E)与二尖瓣环舒张早期运动速度( E')比值(EIE’>15表明左心室充盈压明显增高，提示左心室舒张功能受限。心脏超声是诊断心功能减退的最好指标，并且是判断疾病严重程度和疾病恢复状态的动态监测指标。
3.3胸部X线 孕期尽量避免行X线检查，心肺疾病严重时可在铅裙保护腹部情况下行胸部X线检查。PPCM患者可表现为心影扩大、肺淤血、胸腔积液。但胸片诊断孕妇心影增大应慎重，因为孕期心脏向左上移位，可造成心影增大的假象。
3.4动脉血气和心肌酶谱检测 了解体内酸碱及电解质状况、有无低氧血症、心肌细胞受损，包括肌钙蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CK)、CK-MB。
3.5B型尿钠肽(BNP)、N端末端钠尿肽原(NT-proBNP) 心室的体积和压力增高可导致血浆内BNP升高，升高的程度与心室扩张和压力超负荷成正比，可用于鉴别呼吸系统
和心源性呼吸困难。NT-proBNP较BNP稳定。
4子痫前期并发PPCM诊断和鉴别诊断
子痫前期尤其是重度子痫前期患者有条件者尽可能行心脏彩超及相应辅助检查明确是否存在心功能减退或者合并存在PPCM。患者在高血压、蛋白尿基础上出现心功能减退，并符合以下条件可以诊断同时合并PPCM:(1)妊娠末期出现心功能减退的临床表现。(2)发病前不存在基础心脏病变。(3)超声心动图显示EF<50%(严重者EF<40%)，FS<30%，E/A15。(4)终止妊娠后短期心功能无好转，产后长期随访心泵功能恢复缓慢。严重PE可以并发左心功能减退，甚至发生急性左心衰，但通常EF是正常的或者仅有轻度下降，如果心功能下降伴有严重EF下降，可诊断合并PPCM。
5子痫前期并发PPCM处理
处理原则：降低心脏前后负荷，增加心脏收缩力，营养心肌治疗，及时终止妊娠。
5.1—般处理 低盐饮食，减少每日液体人量，减少活动量。
5.2利尿 急性心衰时利尿可减轻心脏前负荷，当血容量过多时应用，首选袢性利尿剂呋塞米（速尿），起始剂量为20~40 mg，静脉滴注比静脉推注效果好，每日总量不超过200mg。但因子痫前期尤其是重度子痫前期患者血液多处于浓缩状态，所以利尿剂应用前应关注患者的红细胞压积，如压积大于0.38特别是大于0.40时，应慎用利尿剂，避免加重血液浓缩，从而避免有血栓高风险的PPCM患者发生血栓。利尿时需检查电解质，防止低血钾发生。
5.3扩血管 可使用既能扩张静脉从而降低心脏前负荷又能扩张动脉从而降低心脏后负荷的药物，如收缩压大于110mmHg (lmmHg=0.133kPa)推荐使用硝酸甘油，当收缩压介于90~110 mmHg时应谨慎使用，起始剂量为10~20μg/min，根据血压情况调整滴速，可每15min增加5~10μg /min，最高剂量为200μg /min。钙离子拮抗剂具有负性肌力作用，与硫酸镁共同使用时有引发心衰的报道，故应谨慎使用。立其丁为α受体阻滞剂，可扩张血管降低心脏前后负荷，静脉滴注0.17~0.4mg/min。产后可应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，该类药物可阻止心脏进行性重塑，明显降低PPCM患者的病死率，已成为产后治疗PPCM的基础用药。
5.4正性肌力药物 包括洋地黄类（如去乙酰毛花苷丙和地高辛）及非洋地黄类药物（β肾上腺素能受体激动剂多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂米力农），因其增加心肌氧耗、增加钙负荷，故应严格掌握适应证。在使用最佳剂量的血管扩张剂、利尿剂后心衰无改善，或患者存在低心输出量低灌注的情况如皮肤湿冷、血管收缩、酸中毒、肝肾功能不全等时，可使用正性肌力药物。米力农每分钟0.125~0.5 μg/kg，多巴酚丁胺每分钟2.5~10μg/kg，一旦组织灌注恢复、充血性心衰症状改善，即应停用。PPCM为扩张性心肌病，可以小剂量地高辛口服增加心肌收缩力，但要定期检查药物血浓度以防洋地黄中毒。
5.5 β受体阻滞剂 在心衰急性期应避免使用，因其负性肌力作用可加重心衰、减少心排量、降低组织灌注。慢性心衰、代偿性心衰患者可使用，可以降低心率、儿茶酚胺毒性、上调心肌β-肾上腺素受体、改善心室舒张功能，从而改善血流动力学功能，能改善症状，增加EF，提高生存率。酒石酸美托洛尔起始剂量为6.25mg,1日2~3次，以后可每数日至1周增加6.25~12.5mg，最大剂量可用至1次50~100mg,1日2次。
5.6抗凝治疗 EF<350/0的患者建议给予抗凝治疗，并持续至左心室功能恢复正常。孕期可应用低分子肝素，低分子肝素钙每日4100 U，产后可口服华法令、阿司匹林。
5.7 营养心肌治疗 终止妊娠后高血压和蛋白尿状况可以很快改善，但心脏泵功能却迟迟不见恢复，需要长时间检测EF等指标。三磷酸腺苷、辅酶Ql0等药物有利于心肌收缩功能的恢复。
6适时终止妊娠
子痫前期并发PPCM一经诊断，应尽快终止妊娠。估计胎儿成熟或促胎肺成熟后即终止妊娠，但如果患者心衰难以控制，应以孕妇安全为主，尽快终止妊娠，从而减轻患者的心脏负担，缓解心衰。分娩方式建议剖宫产。
7产后处理
考虑到催乳素亚片段可能在PPCM发病中起一定作用，所以建议产后不哺乳。产后持续随访并应继续给予神经内分泌抑制剂如ACEI、ARB和交感神经抑制剂如美托洛尔等慢性心衰的基本治疗，营养心肌治疗，持续用药至EF恢复正常后1年。
参考文献：略
来源：中国实用妇科与产科杂志2014年10月第30卷第10期