全髋关节置换术直接前入路改良切口与股外侧皮神经损伤的解剖学研究
直接前方入路(direct anterior approach, DAA)全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)因其良好的临床效果越来越受国内外骨科医生认可。DAA手术可直接经肌肉软组织间隙显露髋关节，与传统后外侧入路手术相比，具有低脱位率、肌肉损伤小、术后早期康复等显著优势[1,2]。但是，DDA手术有时会损伤股外侧皮神经(lateral femoral cutaneous nerve, LFCN)。LFCN是一种起源于L2、L3的单纯感觉神经，在大腿前侧通常有2个或2个以上分支[3,4]。LFCN损伤后虽然不会造成患者术后明显功能受限，但会造成患者大腿前外侧钝痛、烧灼感、麻木感，影响患者术后生活质量，同时也是关节置换术后医疗纠纷原因之一[5,6,7]。因此，避免LFCN损伤在DAA手术中尤为重要。既往有研究表明，DAA经典切口入路易损伤LFCN远端分支，切口延长时LFCN损伤概率更高[8,9]，这使得DAA在股骨复杂畸形及翻修手术中刀口延长受限，影响术中显露。国内外文献报道DAA术后LFCN损伤的发生率为0.1%～81%[4,10,11]。本研究对DAA经典切口角度向外侧偏移避开LFCN分支的设计进行解剖学观察，旨在探讨DAA改良切口在THA术中避免LFCN损伤的应用价值。
纳入标准：(1)成年国人尸体标本；(2)股骨和髋关节无外伤史和手术史；(3)标本髋关节及股骨结构完整。排除标准：(1)股骨和髋关节存在严重畸形；(2)标本皮肤不完整或操作不当导致结构损坏。
纳入经10%甲醛固定处理的尸体标本6具6侧(由蚌埠医学院解剖教研室提供)，其中男2具、女4具，年龄48～72(61.7±8.2)岁。
解剖器械有组织剪、手术刀、组织钳、有齿镊、无齿镊等，游标卡尺(精确度1 mm)，拍摄设备采用手机(iPhone12 Pro Max 100%Focus Pixels OI)。
尸体标本呈仰卧位，通过解剖标志定位[12]的方式做DAA手术切口。切口起点均为髂前上棘最高点向下向外3 cm左右。DAA经典切口延长方向指向腓骨小头；改良切口将切口延长方向向经典切口外后方偏移，偏移角度(∠β)为髂前上棘最高点分别与腓骨小头、股骨大粗隆顶点连线夹角(∠α)角度的1/2。见图1。去除标本皮肤，用图钉标记髂前上棘、大粗隆顶点、阔筋膜张肌，腓骨小头，解剖显露LFCN以及所有分支。
(1)观察LFCN及其分支的走行及其与DAA经典切口、改良切口的关系。(2)依据Rudin等[12]LFCN分型标准对LFCN进行分型：前支沿缝匠肌外侧缘延伸且未见其他分支或仅有较细后支者为缝匠肌型；可以找出后支且后支比前支强壮者为后向型；在大腿前外侧有多个分支者为扇形型。(3)测量DAA经典切口和改良切口与LFCN最短距离，判断LFCN与DAA经典切口和改良切口的解剖关系。
应用SPSS 25.0统计学软件对数据进行描述性统计分析。服从或近似服从正态分布的计量资料以
±s表示。
解剖发现，LFCN由髂前上棘内侧0.8 cm经腹股沟韧带下方走向股骨前方，LFCN走行向前、向外近乎平行于髂前上棘最高点与腓骨小头连线。5侧标本LFCN可见前支、后支2个分支，其中3侧前支强壮、2侧后支强壮；1侧标本LFCN存在多个粗细相近分支分布于大腿近端前外侧。DAA经典切口远端与LFCN有交叉，术中有直接损伤LFCN可能，延长DAA经典切口会增加LFCN损伤概率。而DAA改良切口与LFCN无交叉。见图2。
6侧标本LFCN分型：缝匠肌型3侧，后向型2侧，扇形型1侧。
测量结果显示，LFCN与DAA改良切口最短距离为1.2～2.4(2.0±0.40)cm，与经典切口最短距离为0～1.4(0.98±0.55)cm。缝匠肌型和后向型LFCN主干及其分支与DAA改良切口的最短距离均>2.0 cm；与DAA经典切口无交叉，且LFCN所有分支与DAA经典切口最短距离均>0.7 cm。扇形型LFCN与DAA经典切口有交叉，即最短距离为0；而与DAA改良切口无交叉，最短距离为1.2 cm。DAA经典切口和改良切口距LFCN最短距离测量结果见表1。
6侧髋关节及股骨标本观察指标测量结果
6侧髋关节及股骨标本观察指标测量结果
| 编号 | 性别 | 年龄(岁) | 分型 | 改良切口距LFCN距离(cm) | 经典切口距LFCN距离(cm) |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 女 | 67 | 扇形型 | 1.2 | 0 |
| 2 | 女 | 72 | 后向型 | 2.0 | 0.7 |
| 3 | 女 | 48 | 缝匠肌型 | 2.2 | 1.3 |
| 4 | 女 | 62 | 缝匠肌型 | 2.2 | 1.4 |
| 5 | 男 | 58 | 缝匠肌型 | 2.4 | 1.4 |
| 6 | 男 | 63 | 后向型 | 2.1 | 1.1 |
注：LFCN为股外侧皮神经
因特殊的解剖结构，大腿前方骨科手术有损伤LFCN的可能。因此，了解LFCN的走行和周围组织解剖关系变得尤为重要。LFCN由腹股沟韧带下延伸分布于股前外侧区皮肤。但是大多数解剖学教科书中未详细将LFCN在大腿前外侧分布模式进行分型。近年来，Rudin等[12]在对尸体标本的研究中将LFCN分为缝匠肌型、后向型和扇形型，50%以上的LFCN存在2个以上的分支，其中扇形型LFCN分支是DAA术中最难避免损伤的类型。该分型方法使得LFCN易于鉴别分类，同时突出了最易发生术中损伤的扇形型。Ozaki等[13]在术前应用B超判断患者LFCN主干及分支的走向，采用Rudin的方法进行分型，也证实扇形型LFCN在DAA术后有9/10发生LFCN损伤。而在Sugano等[14]的研究中，通过尸体解剖的方法对LFCN进行分类，前支强壮则为前型，后支强壮则为后型。该分类方法更简单，但并不是所有后型LFCN在DAA术中都具有较高的损伤概率。因此，Rudin等[12]的分型方法被运用更多。在本研究中，我们选择Rudin等[12]的分型方法对LFCN进行分类，结果显示扇形型LFCN是更易发生手术损伤的，证实了该分型方法更贴合本研究。
本研究中解剖发现，LFCN由髂前上棘内侧0.8 cm经腹股沟韧带下方走向股骨前方，LFCN主干走行向前、向外近乎平行于髂前上棘最高点与腓骨小头连线。LFCN分支类型多样，5侧标本LFCN有前支、后支2个分支，其中3侧前支较为强壮、2侧后支强壮；1侧标本LFCN存在多个粗细相近分支呈扇形分布于大腿近端前外侧。我们将DAA改良切口的延长方向向经典切口外后方偏移，偏移角度为髂前上棘最高点分别与腓骨小头、股骨大粗隆顶点连线夹角(∠α)角度的1/2，有效地避开了LFCN主干及所有分支；同时由于改良切口主要针对浅层组织，不影响Hueter间隙下方深层组织的分离，对术中显露的影响较小。通过解剖观察我们还发现，若仅向外侧偏移∠α的1/3就可避开扇形型以外的大部分其他类型的LFCN，但考虑偏移∠α的1/2更加安全、更利于术者肉眼下对切口角度把握、更有利避免损伤扇形型LFCN，因此改良切口选择向外偏移1/2 ∠α角度更为合适。
缝匠肌型LFCN在本研究中占3/6，这类LFCN通常具有强壮的前支，而后支较细。处理这类LFCN时，与DAA经典切口相比，改良切口距离更远，术中直接或间接损伤LFCN的概率更低。本研究中后向型LFCN约占2/6，这类LFCN在髂前上棘附近就有强壮的后支。处理这类LFCN时，经典DDA切口的起点向外、向下3 cm可以避免直接损伤这类LFCN分支，同时应当避免切口向近端延伸。最容易受到损伤的扇形型LFCN在本研究中占1/6，这类LFCN分支众多，呈扇形分布于大腿前外侧。对扇形型LFCN，DAA经典切口是不可避免损伤多个分支，这也是经典切口引起LFCN损伤发生率较高的原因之一；而改良切口通过改变切口延伸角度，可以有效地避开扇形型LFCN，在本研究中切改良口距离该神经的最短距离为1.2 cm。
综上所述，LFCN在DDA改良切口中比经典切口距LFCN及其分支更远，术中LFCN损伤可能性会更低。本研究不足之处在于尸体的样本量较少，尤其是术中最易被损伤的扇形型LFCN仅1例(1/6)，观测结果可能不具代表性；同时，标本并非新鲜尸体，可能导致解剖测量结果存在误差。因此，在今后的研究中，我们需收集更多的标本，积累更多的数据资料，进一步深入研究。
所有作者均声明不存在利益冲突