孩子敏感易怒，有的医生说是双相，有的说是人格障碍？这些诊断可能都不妥
本文章节：
01、临床中普遍的“泛双相化”
02、将青少年诊断为人格障碍不妥
03、重视青少年患者的归因模式
在临床中，很多父母说孩子先是被诊断抑郁症，消极低沉。可后来变得越来越敏感、多疑、易怒，容易因一点小事情绪崩溃，大哭大闹，甚至在家砸东西、攻击父母。
当然，也有的青少年抑郁症状不典型，当父母意识到孩子有精神心理问题时，他们已经表现得敏感易怒了。
对于这种情况，很多精神科大夫会诊断为双相障碍。也有小部分医生可能会作出边缘型人格障碍、偏执型人格障碍的诊断。
可是基于我们多年的多学科诊疗模式（MDT），尤其是深度催眠下病理性记忆修复的大量临床实践，我认为以上两种诊断都可能存在不妥。
为什么这么说？
临床中普遍的“泛双相化”
很多精神科医生认为，如果青少年患者对比患病之前，明显变得更容易大发脾气、暴躁易怒，在家砸东西、甚至打人，像换了个人似的，那这属于“易激惹”症状。
而“易激惹”属于轻躁狂/躁狂发作的症状之一。根据这个判断，所以很多医生得出了双相障碍的诊断。
可我曾多次撰文分析，青少年患者之所以出现这样的变化，是因为长期遭受了叠加性心理创伤，内心压抑了越来越多负性情绪。
当负性情绪累积到一定程度，其叠加性心理创伤就非常容易被激活，激活后会爆发出强烈的愤怒，非常激动，出现以上表现。
这种状态属于“激越状态”，而不是“易激惹”，也不符合轻躁狂/躁狂的核心特点。
对于这个问题，上海精神卫生中心颜文伟教授和华西精神卫生中心孙学礼教授都曾作出过类似的分析：
躁狂的主要症状是“高兴愉快”、“欣喜若狂”，这种情绪能感染他人。有的医生，不管什么疾病，只要病人发脾气、冲动，就认为那是躁狂，加用碳酸锂或德巴金，说是情感调整剂，可以调整情感。那是不对的！
——上海市精神卫生中心精神医学教授 颜文伟
激越是被动的，即是对外界刺激的应对；而激惹更趋于主动。激越与焦虑相关的精神及躯体症状相伴随；而激惹则与心境高涨的相关症状相伴随。只有激惹，才能作为判定躁狂综合征的重要依据。
——国家十一五规划教材《精神病学》主编 孙学礼
近几年，我在临床中接诊大量的、被其他权威医院精神科医生诊断为双相障碍的青少年患者。但我仔细问诊发现，其中绝大部分只是出现了“激越状态”，而不是“易激惹”，也没有出现过真正的轻躁狂/躁狂发作。
换言之，我认为这些青少年患者并不是真正的双相障碍，或者至少说，不是典型的双相障碍。
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如果按照现有的精神医学诊断体系，我认为更加符合他们情况的诊断是“抑郁障碍伴激越状态”，有的还伴有人格改变。关于人格异常的问题，文章后面还会分析。
当然，我们也不能因此就说这部分医生的诊断就是误诊。
精神心理症状是动态变化的，同一个患者在不同阶段的症状不完全相同，不同大夫的问诊侧重点不同。更何况，对于上述表现到底是否属于轻躁狂/躁狂，国内外精神科大夫之间还有争议。
所以，某一个大夫的诊断意见不能代表所有精神科大夫的意见。从这角度来看，即使孩子被某些大夫诊断为双相障碍，父母也不用过分焦虑、悲观，孩子并不一定就是这个病。
但我认为，在临床中仍有争议的情况下，又考虑到诊断对患者、家属造成的心理压力的情况下，精神科大夫下诊断时，尤其是面对青少年，应该更加谨慎。
按照国内精神医学的分类，双相障碍是6种“重性精神病”之一，需纳入国家管理系统。很多患者和家属会觉得非常绝望，病耻感很强。
而且临床中对双相障碍的预后比较悲观，很多医生仍认为双相“难以治愈”“需终身服药”、“遗传度高达80%”。当这些信息传递给患者、家属时，他们的压力剧增，极不利于患者康复。
我们曾接诊过一位患者烨华，他被诊断为双相障碍后，其父亲在电梯里抱头大哭，母亲更是万念俱灰，跑到30多层高楼的天台上曾想一跃而下，幸好及时恢复理性。
（烨华妈妈的自述文章：孩子初中被诊断双相，4年漫漫求医路，艰难坎坷，始见光明）
有的人可能说，一味考虑患者家庭的心理感受而保守诊断，是否也会出现诊断不够准确、导致治疗不够有针对性的弊端？
其实这个问题不难解决。在临床中，有的精神科大夫怀疑青少年患者可能是“双相障碍”，但他们意识到这个诊断会带来更大的负面影响，所以只作出“情绪障碍”“心境障碍”的诊断。
但他们在用药时，仍参考了治疗双相障碍的方法，使用了心境稳定剂对症治疗。这种做法就更理性、更有智慧。
当然，临床诊疗中的实际情况比较复杂，我们无法要求每一位精神科大夫都能做到面面俱到。在目前这个情况难以得到较大改善时，如果孩子被诊断为双相障碍，父母更重要的是做好自我调整，及时恢复理性、客观，不要灾难化思维。
父母要掌握科学的精神心理学知识，深入了解典型的双相障碍以及过度诊断的“双相障碍”之间有何区别，判断孩子属于哪一种，做到心里有数。
父母还要了解双相障碍的患病根源。我们在临床中发现，过度诊断的“双相障碍”，其心理根源主要是叠加性心理创伤；
而典型的双相障碍（曾有过分自信、自负自大的轻躁狂/躁狂发作），其心理根源除了有叠加性心理创伤之外，还有小部分病理性正性情绪体验，很可能在成长中曾反复接受过度夸奖。
无论是哪一种“双相障碍”，父母都不要盲目排斥药物治疗。就算不是典型的双相障碍，在某些情形下，服用心境稳定剂、抗精神病药都有助于稳定病情。
如果服药后，青少年的症状有所缓解，父母一定要加强自我反省、改变及提升，有意识地从心理根源上改善亲子关系、家庭氛围，同时还可以寻找高效的心理干预为孩子修复心理创伤。
父母还要引导孩子正确理解双相障碍。双相障碍不是“天才病”，我们不能盲目乐观，拒绝治疗；但它也不是绝症，我们无需悲观消极，对康复失去信心。
将青少年诊断为人格障碍不妥
那能不能将变得暴躁易怒、敏感多疑的青少年诊断为人格障碍？
确实，部分罹患抑郁症、双相障碍的青少年出现了人格异常，但更加合适的诊断是人格改变，而不宜诊断为人格障碍。
怎么理解“人格改变”？目前各临床指南中，对这个概念的定义很少。
《精神病学高级教程》（人民军医出版社，2009，下同）认为，人格障碍是原发性的，而人格改变是患器质性疾病后继发的。
但我并不认同。无论是器质性疾病还是功能性疾病（精神心理障碍属于功能性疾病），只要其引发的人格异常未达到人格障碍的程度时，都可以称之为人格改变。
我们在临床实践中发现，人格改变的形成原因与人格障碍类似，很多患有常见精神心理障碍的青少年患者多伴有人格改变，这与他们成长过程中遭受的叠加性心理创伤、家庭教养方式等有密切联系。
在一定程度上，人格改变可视为人格障碍的前阶段。
也就是说，人格改变的症状相对轻微，患者往往还有一定的自我反省能力，在情绪比较平稳，认知比较理性时，能意识到自己的不足，是人格偏离正常的发展阶段。
如果不及时给予专业的干预，人格改变很可能发展为人格障碍。到那时，人格的偏差和异常已经比较牢固，一般的治疗和干预方法难以纠正。
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在临床诊断上，人格改变和人格障碍还有一道分水岭。人格是个体从小逐渐发展而形成的。年龄愈小，人格的可塑性愈大；一般而言，18岁后人格趋于稳定，不容易有大变化。
因此，《精神病学高级教程》中认为，18岁以下的个体不诊断人格障碍。
不过，目前世界上最权威的诊断标准之一、美国精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-5）的意见不同。
DSM-5认为，如果相关症状和特征存在超过1年，也可以给18岁之前的青少年作出人格障碍的诊断；但反社会型人格障碍是唯一例外，不能在个体18岁之前做出诊断。
也就是说，青少年患者还没成年，到底能不能诊断为人格障碍？精神医学领域是有分歧的。
我个人认为，既然未成年的青少年精神心理障碍患者仍处于人格形成阶段，心智未成熟，易受外界的影响，人格偏离症状相对较轻，也更容易纠正，而且更多是由于叠加性创伤和外归因的错误认知模式所致，所以青少年不宜诊断为人格障碍。
如果出现相关特征，可考虑诊断为人格改变，避免令患者、家属过分焦虑甚至悲观，加大心理压力，加重患者病情。
而且国内外精神科大夫普遍认为，人格障碍很难治愈，药物治疗基本无效，一般心理治疗效果不佳。一旦被下了这个诊断，连医生都容易产生消极、无力感。
另外，近年来，国内外精神医学越来越重视青少年边缘型人格障碍的诊断。而青少年暴躁、易怒、剧烈而快速的情绪波动，容易发生人际冲突，这也符合边缘型人格障碍的部分特征。
所以，不排除会有越来越多的医生了解这个精神疾病，进而对青少年作出这个诊断。家长最好提前最好心理准备和知识储备，了解相关的科学精神心理学知识。
根据我们的临床发现，其实边缘型人格障碍的背后也是大量的叠加性心理创伤，尤其是来自原生家庭的，患者在人际关系中会极度害怕被抛弃。关于边缘型人格障碍的更多文章：青少年情绪低沉，又冲动易怒，到底是抑郁症、双相障碍、还是边缘性人格障碍？
重视青少年患者的归因模式
那为什么很多抑郁症、双相障碍青少年患者伴有一定程度的人格改变？
这与他们在成长过程中遭受的叠加性心理创伤、以及错误的归因模式有密切关系。
青少年患者最常见的人格改变有4种：偏执型人格改变，反社会型人格改变，冲动型人格改变以及强迫型人格改变。
偏执型人格改变与反社会型人格改变的形成关联密切。青少年患者遭遇了叠加性心理创伤，引发强烈的负性情绪和扭曲错误的认知，并长期处于焦虑，压抑、自我评价低下等不良心理状态。
久而久之，他们会变得敏感、多疑，常有无端的猜疑，容易将别人的好意当坏意。
患者往往会对人际细节过度关注，他人的语气、眼神、甚至无意识的动作，都容易被患者负面解读，逐步形成偏执型人格改变。
而且，偏执型人格改变患者的负性情绪往往有明确的指向性，一般只针对欺负过自己的人（或者他们认为欺负过自己的人），甚至产生报复心理。
可如果他们继续遭受心理创伤，负性情绪则不断累积，在人际关系中往往处处碰壁，其仇恨的的对象则有可能泛化为所有人。
在互联网的影响下，有的患者还接触了大量负能量，强化了他们对社会的负性情绪和错误认知，逐渐对整个社会产生敌视心理。这样，偏执型人格改变就容易逐步演变成为反社会型人格改变。
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而冲动型人格改变的特点则是情绪难以自控，患者一遇到某些刺激时往往情绪爆发，甚至有暴力倾向，出现攻击行为。
同样，冲动型人格改变的患者也曾遭遇过叠加性的心理创伤，当外界的刺激触碰甚至激活到其特定心理创伤时，会出现爆发性负性情绪，往往伴有暴力行为。
他们事后很可能会有所觉察和反省，意识到自己的行为失当，并会提醒自己要控制，但实际上心理创伤再次被触碰甚至激活时，仍然无法控制好自己的情绪。
而强迫型人格改变的患者则主要受到严厉的家庭教育的影响。父母对孩子的要求极高，这很容易导致孩子也不断自我施压，追求完美。而获得好成绩时受到父母和外界的夸奖，更加增强了他们的强迫型人格，逐渐发展为强迫型人格改变。
尤其值得一提的是，抑郁症继发人格改变的青少年患者，其归因模式有很大的问题，父母一定要要意识地引导。
他们在遭受部分心理创伤事件时，倾向于内归因，将过错都归咎于自己，陷入自我否定，认为自己“愚蠢”、“一无是处”、“是个废物”等。
在内归因模式下，患者内心深处非常自卑，这是导致抑郁症症状的原因之一。
但他们并不是在遭遇所有创伤事件时都是全然的内归因，有时也会过分外归因，并出现强烈的愤怒、怨恨，甚至报复心理。
比如，他们遭遇校园欺凌时，他们也会感到十分耻辱，内心仇恨施暴者，认为他们是社会败类，应该得到教训。
他们的症状以抑郁情绪为主，可当他们所遭受的、偏向外归因的创伤事件被激活时，情绪就会如同火山喷发，非常激动，有大发脾气、打人毁物的表现。
因此，对于这类患者，父母除了要重视其心理创伤的修复，还要引导孩子遇到挫折和人际冲突要综合性归因，既看到客观的因素，别人的不足，也要从自身寻找问题，并进行自我反省，实现快速的提升。
而且要注意，自我反省并不是自责、自罪，不是一味盯着自己的不足之处，这容易导致焦虑、抑郁、自我否定。自我反省应是抱着理性、积极的态度，发现并面对自己的短板，寻求办法去改变、提升。
若能经常做到综合性归因和自我反省，孩子逐渐就能形成越挫越勇的性格，形成“高逆商”。这是孩子获得心身健康、走向成功最必不可少的因素！