心内科临床医生对超声同行有哪些期待？
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应钟新波主任邀请及命题
我在2018亚洲心脏年会上
分享了心内科医生对超声同行
有哪些期待这一话题
虽然我是一名心内科医生
但硕士期间一直做的是心脏超声方向的课题
一直以来都对超声情有独钟
现将本次课程内容分享给大家
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个人微信收藏虽然是更高褒奖
但完全截断了这种分享传播的可能性
也与作者初心相背
欢迎大家加入乐于分享的大军
这才是对所有作者最大的鼓励
所谓期待，不是要求和期望
它是对另外一方的渴求
这是靠双方协作可以解决的
期待的眼神就是朱茵式的眨眼
同样有别于要求和期望
期待若不能得到满足
可能会带来失落情绪
但不会是愤怒和绝望
估计失落的眼神就是朱茵式的低头
我们将从以下四个方面
给大家分享以下
作为一名心内科临床医生
对超声心动图同行的期待
之所以把沟通放在第一位
是因为笔者认为
世界上多数的矛盾都是沟通不畅所致
沟通是最强调技巧和智慧的
就像吵架一样
其实多数吵的是情绪
情绪错了，结果往往是错的
这就体现了沟通的重要性
虽然心脏超声隶属于心内科
但实际上
超声医生与心脏外科医生联系往往紧密
与同科室的心脏内科医生之间
似乎交流并不是很多
这与其职业特点有关
超声的优势体现在结构诊断
这是先心病医生和外科医师最为重视的
其它心内科医生反而关注不够
在心血管疾病诊断与治疗中
超声与临床医师角色存在很大不同
超声更像是一个侦探
临床更像是一个法官
我们先来看一个病例
患者是支架术后复查超声
检查中发现异常
支架从左主干伸入了主动脉5mm
患者手术是1年前做的
超声医生应如何出报告呢？
因为不熟悉手术流程
不清楚支架伸出来的风险大小
此时冒然出报告可能带来医疗隐患
比如，加重医患矛盾
增加患者心理负担
最轻松的结果可能是患者早已知晓
这种情况带来纠纷的可能性不大
作为临床医生
我们更希望大家选择下面的C选项
同样的，我们还希望超声同行
能够对超声固有的缺点直言不讳
例如下面这个病例
心电图提示心尖肥厚心肌病
但多次超声均漏诊
通过超声左心造影
很容易便做出了最后诊断
通过临床与超声的协作
这个患者一直在门诊随访
2016年超声造影
提示已出现心尖室壁瘤（箭头）
超声其实也有危急值
当发现一些致命性信号
应及时与临床医生交流汇报
如下方这个病例，是胸痛合并心包积液
检查者应警惕这种情形往往提示主动脉夹层
此时追踪一下主动脉
或摸一下脉搏是否对称
基本就可以确诊
一旦有此征象，应及时与临床联系
以免错失手术良机
下面这个患者同样是心包积液
但他是心肌梗死术后的
检查中超声医生加做了左心室造影
发现心包腔中有造影剂充填
提示患者并非反应性心包积液
而是亚急性心脏破裂
此时急忙电话告知临床医生
患者在准备外科手术的过程中
病情迅速演变
心包积液暴涨
很快就出现心包填塞
急诊外科开胸
发现心脏破口位于前壁近心尖处
外科补片修补术后，恢复良好
虽然今天的话题是临床医生的期待
但合格的心内科医生对待同行还是虔诚的
下图就是我们作为一个心内科临床医生的自觉
下面就是我们队超声同行的第一点期待
关于沟通
请务必保持沟通渠道的通畅性
比如
超声发现危急重症，请与我们联系
报告可能引起争议时请与我们联系
超声下结论有难度，请与我们联系
超声有新技术、新方法请与我们联系
想培养超声医生临床思维，请与我们联系
超声科有未婚女青年，请尽快与我们联系
最最关键的一点就是
当心脏导管室求救时，请务必给予支援
既然提到了超声报告
我们就集中说一下关于报告的期待所在
毕竟超声报告
是临床与超声医师间主要联系枢纽
记得以前在如何解读超声报告这一讲座中
我曾经认为的把超声报告分为以下三类
我们最想要的肯定是结论性报告
但实际上描述性、建议性的报告
更考验临床与超声医师功底
我们来看几个例子
下面这个是一次失败的超声检查
房间隔缺损与肺动脉压力完全不匹配
漏诊了左肺动脉起源异常
下面的是老年糖尿病患者
右心增大，却没有合适的理由
建议了增强CT检查
明确了是左肺静脉畸形引流
究其原因
就是超声医师对血流动力学不熟悉
所以描述和建议，均没有做到最好
下面这个患者同样是此类问题
双心房增大，室间隔抖动
经验丰富的可能很容易明确诊断
同样的这个患者
临床医生对其胸部影像学也视而不见
这种心包呈鸡蛋壳一样钙化的征象
直接指向缩窄型心包炎
但很遗憾，她在第八次住院才明确诊断
这就引出来我们对超声同行的第二点期待
就是写报告的时候，一定要注意
心脏大小和血流动力学是否匹配
下图我用六边形的形式
展示了心腔大小的组合
实线是可以在一起的组合
需要是不能用一元论解释的组合
另外，千万不要说请结合临床这种套话
我们需要是干货，不是套路
对于一些超声典型，但临床少见的病例
超声医师是临床的老师
要勇于站出来说明诊断
比如下方这种嗜酸性粒细胞心内膜炎
临床医师可能会误诊为冠心病
对于临床常见，超声不典型的病例
比如心腔内占位
不要把自己逼成病理科医生
超声能看到有占位就足够了
下面是我们对超声同行的第三点期待
在典型病例，提倡有病因学提示的报告
比如一看伏地魔就是坏人，那不要迟疑
在不典型病例，尽可能描述现象
并且给予有价值的参考建议就好
比如斯内普教授
不到最后一刻是真伪难辨的
第四个期待是希望超声大夫
能够保留一些有价值的图像
做到“快全美”
这样可以保证在病例讨论的时候
有一些原始资料可以溯源
第五个期待是不要公式化的描述
以节段运动异常为例
不要把这种改变与冠心病等同起来
第三部分我们讨论一下关于资源共享
这是很多医院中做的不好的地方
武侠小说中有一个怪现象
叫丘处机现象
指的是平台好、天分高的一些人
总是很早就遇到天花板
再也难易有更大的成就
为什么会有这种怪圈呢？
原因其实并不复杂
仔细分析，可能那些原因亦存在于你我身上
一是天赋
二是成名时机
三是成长环境
理解到我们上面幻灯的内容
就不难看出，独行疾，众行远
一个团队要成功
必须做到资源共享和技术互补
下面是我们联合超声科
一起发表的相关文章
这是我们的第六个期待
第七个期待是要团队，不要团伙
团伙是短暂在一起谋取利益的
团队是长期在一起战斗的
作为团队就离不开共同总结经验教训
共同成长
遇到一些挫败，千万不要互相指责
最后一个项目是关于超声医生的定位
这牵扯到临床诊疗中的角色定位
也包括科研中的角色定位
第八个期待是用临床的角度看问题
比如二尖瓣狭窄
要用专业的评分来评估是否可以球囊扩张
而不是一直纠结于瓣口面积大小
其实左心房是否有血栓比那些测值更重要
这属于高级层次的要求
需要超声医生在临床轮转学习
掌握临床所需、所要
最后一个期待是不要过分依赖新技术
超声新技术层出不穷
但除了实时三维超声
其它的多数技术在临床中没有丝毫用处
只是停留在研究生做毕业课题层面
理解好基本的的技术
设计并且执行一些临床课题
比观察性的技术研究要有用处的多
草在结它的种子
风在摇它的叶子
我们相逢在文字里，不说话
就十分美好
我是非著名心内科医生孔较瘦