窦金发应用玉女煎加减治疗过敏性紫癜经验
过敏性紫癜又称许兰 - 哼诺血管炎，是一种以小血管炎为主要病变的全身性血管炎综合征[1]。因机体对某些致敏物质产生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生紫癜，粘膜及某些器官出血。临床表现以皮肤紫癜最为多见，常见于下肢及臀部，常对称分布，分批出现，可伴有关节肿痛、腹痛、便血、肾脏病变等[2]。现代医学对本病的治疗主要使用肾上腺皮质激素等药物，有一定疗效，但在减量过程中往往反复，且易出现较严重的副作用。笔者在多年随诊抄方过程中，目睹业师窦金发主任每用玉女煎加减治疗该病，包括缠绵难愈的紫癜性肾炎，效果较好。兹举两例供同道参考。
典型病例
病 案 1：杨 某 某，男，32 岁，厨 师。2015 年 12 月患者在无明显诱因下出现双下肢皮肤瘀斑满布，旋到某医院血液内科就治，诊断为“过敏性紫癜”，使用强的松治疗。旬日后，紫癜未消，却出现腹痛、便血，急症住消化内科，胃镜提示胃溃疡。给以反复输液，效
果不显，遂来中医科求治，症见两小腿皮肤斑疹，色暗红，伴头昏心烦，低热乏力，食欲不佳，周体不自在。舌稍红，苔薄白干涩，脉细带弦。诊断为肌衄，乃阴虚邪热内炽，迫血妄行。治以益肾坚阴，泄热解毒。选用玉女煎加减：生熟地各15g、怀膝 15g、生石膏 50g、知母 10g、麦冬 15g、地骨皮 12g、紫草 15g、蝉衣 10g、僵蚕 15g、荆芥 15g、黄精 30g、丹皮 15g、甘草 15g。七剂，每日 1 剂，水煎分 2~3 次服。周日后复诊，两小腿紫癜隐去大半，精神明显改善。同时低热清，腹痛去，便血未再。宗老师常说的“效不更方”，再七剂。三诊时紫癜已尽消，唯头昏，犯困，胃口差，肢体乏力。予《济生方》归脾汤加减：焦术 15g、党参 30g、黄芪 30g、当归15g、甘草 10g、茯神 15g、龙眼肉 30g、仙鹤草 50g、侧柏叶 15g、黄精 30g、丹皮参各12g。健脾养心，益气补血。如此出入，逾月而康复如常人。
病 案 2：冯 某，女，38 岁。2013 年 8 月 就 诊。 诉15 天前发现两小腿散在紫癜，就诊西内血液科，予口服激素类药等治疗，紫癜减少，但不理想，又新增腰酸，膝关节痛，浑身不适，舌质红，苔薄白，脉细。益肾坚阴为主，佐以凉血止血、和络祛瘀。方药：生地 15g、
怀膝 15g、生石膏 30g、川柏 10g、知母 10g、丹皮参各15g、地骨皮 15g、紫草 15g、甘草 10g、桃仁打12g、红花10g 。每日 1 剂，水煎分服。1 星期后复诊，紫癜尽退，腰酸及膝关节痛亦大减，原方加杜仲 15g，木瓜 15g，半月余诸症告已，迄今安好。
体 会
过敏性紫癜属于中医“血证”、“紫斑”、“肌衄”和“葡萄疫”范畴。多因先天禀赋不足，复感外邪而发病，如上呼吸道感染，食物、药物过敏，蚊虫叮咬，寒冷刺激或花粉过敏等。窦老师认为素体先天阴虚质燥，营血中已有伏火，复受外邪，两热相搏，血热炽燔，灼伤肤络，血溢肌表则发为紫癜。张秉成《成方便读》卷3：“夫人之真阴充足，水火均平，决不致有火盛之病。若肺肾真阴不足，不能濡润于胃，胃汁干枯，一受火邪，则燎原之势而为似白虎之证矣。”亦可说明此病多发于阴虚体质者。外因为感受风热、湿热等，内因为气阴亏虚。早期多为风热伤络，血热妄行，常兼见湿热痹阻或热伤胃络，属实证；病久由实转虚，或素体亏虚为主者，则多见虚证，证属气虚失摄，阴虚火炎。其病机变化可归结为气火逆乱，迫血妄行及气虚不摄，血溢脉外两类。中医文献中早有本病的记载，如《金匮要略·百合
狐惑阴阳毒病脉证治》云：“阴阳毒，面赤斑斑如锦纹，身痛，咽喉痛，”可视为有关本病的最早记载。《外科正宗·葡萄疫》记载：“葡萄疫，色若葡萄，发在遍身头面，乃为腑证，邪毒传胃，牙根出血，多则虚人，”指出本病早期为邪毒，久病则虚。玉女煎见于《景岳全书》，本方原旨乃为“少阴阴精不足，阳明气火有余”所设。即水亏火盛相因为病，对“水亏”者，自当益其精，故用熟地黄滋阴补精；若火热伤阴，而致阴虚火旺者，当用生地黄为是。玉女
煎中地黄生用抑或熟用，当依证而定。阳明胃气根于肾中命门真火，相火亢，则上燔气血，扰动胃经。《血证论》卷八：“方用石膏知母，以清阳明之热，用牛膝以折上逆之气，熟地以滋胞宫之阴，使阳明之燥平，冲脉之气息，亢逆之证乃愈矣。此方治冲逆，是降火之剂。”在清胃滋肾剂中使以牛膝一味，《临证指南》曰牛膝引血下行，活血通经，此处有交和上下，降火平逆，引经归元之义。窦师以阴阳互生解释“精血同源，气血相生”；以阴阳制约解释胃肾之间的上下既济，亢害承制；以阴阳消长解释“气有余便是火”。运用玉女煎方中蕴含的血气火相互化生的理论，与治疗过敏性紫癜“治血、治火、治气”三大原则相辅相成。并强调瘀血是贯穿过敏性紫癜病变始终的重要病机之一，多配伍凉血散血之剂，如紫草、仙鹤草、丹皮等；火盛者，可加山栀子、地骨皮以清热泻火；该病初发，常伴风热症状，故每配伍蝉衣、僵蚕、荆芥等。