舌诊之知常达变
一般认为舌苔能较客观地反映病情，然在疾病变化过程中，因各人体质差异，舌苔会表现与本质不相一致的假象。有些病患在接受各种治疗后舌苔亦常起了变化，给中医望察辨证带来一定影响。故临证舌苔望诊应守常知变，辨证须四诊合参，全面分析，从舍得宜，不为假象所惑。兹举临床三案，以窥一斑。
1.舌红苔光剥之阳虚案
王某，女，62岁。头晕目眩，时轻时重已5年。西医诊断：高血压，动脉硬化。近半月来眩晕发作，步履不正，夜卧少寐，目视不明，舌红苔光剥如镜，脉弦大。初用滋阴降火，平肝潜阳，投镇肝熄风汤加减，眩晕未解，饮食大减，改服西药则恶心呕吐。细审其证，脉大无根，劳作则眩晕甚，口渴喜热饮，素嗜饮姜汤，腰酸足冷，溲清。证属命火不足，脾土失养。以肾气合理中加减，处方：萸肉、丹皮、肉桂、怀山药、党参、干姜、泽泻、龙骨、牡蛎、炙甘草。始恐过于温热，先拟轻剂，服后纳增晕减，于上方去龙牡加附子、熟地，渐加重剂量。服十余剂，诸症若失，血压降至正常。翌年去某市探亲，旅途劳累，眩晕又作，当地医院处以中药，服之不适；复诊时出示原方，医者以为如此舌象，大剂温热似难合拍，患者述其病史，坚持原方服用，获效。
按：舌红属热，苔剥为阴虚，此其常也。《舌鉴辨正》：“色绛红，无苔无点，光亮如镜……水涸火炎，阴虚已极也。本例初见酷似阴虚阳亢实为脾肾阳衰。《伤寒论本旨·辨舌苔》：“舌苔由胃中生气所现，＂中土乏生发之气，则苔光剥如镜，肾阳衰微，阴阳不相维系，龙火升腾，虚阳独浮于上，阴液不能上承，故舌红少津。滋阴潜阳之剂，既伤胃气，更遏残阳。年过花甲，阳衰居多，故投温补命门，引火归原，并壮脾阳得效。有曰：“证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌。“然舌亦有真假，当细审病症，吸取失败教训，弄清病本。舌红苔剥，虚、实证皆有之。虚证以阴虚多见，阳虚亦有之；实证温热居多，然寒湿亦有之。尝治胃痛腹泻者，舌红剥苔，稍予阴柔之味则气壅，每发以平胃、厚补温中之类取效。临证贵在变通，善反向思维，不可偏执舌苔，墨守成规，以免误诊。
2.舌淡苔厚腻之阴虚寒
史某，女，65岁。纳呆，日晡发热十余日不解。口渴不欲饮，大便秘结，尿频量少，喜和衣被而卧，有少汗，舌淡苔白厚腻中带灰黄，脉弦数。初以上感，服西药不效。时值仲夏，作暑湿治，服藿香正气散、三仁汤之类反见腹胀。以为病进，投达原饮、调胃承气增损亦无功。以其神疲肢倦，更用健中运脾，升阳祛湿法又不应。近3天又出现左腰腿酸痛，痛引左腹，甚则不得转侧，纳食亦差，久思无良策。其老伴亦晓医理，言昔有类似发作，曾服滋阴药取效。今精神日益疲怠，试予西洋参3克调服。翌日告精神略爽，腰痛似减，自此恍然而悟，从阴虚图治。反复推敲遂拟：北沙参、生白芍、枸杞子、女贞子、火麻仁、生地各10g，麦冬8g，地骨皮15g，萸肉、怀牛膝各6g。调治周余，便通热退纳增，诸症亦随之而悉除。嗣后症候少有反复，乃守上方投之即效。
按：本例从舌苔初观似属中土失运，湿浊中阻，郁滞化热，施以祛湿化浊，调胃畅中诸方无效，后竟以养阴奏功。阳无阴而不行，阴液不足则无水行舟，胃失通降则中阳受困，浊气不降而逆，舌苔厚腻，迭进温燥之剂耗伤营阴，以致经脉失养，腰腿作痛。然如此舌象初用滋阴法，似有犹豫，琢磨良久，揣其昔有类似发作，曾以滋阴法得效，初试以诊断性治疗获得支持。有云：“新病从苔，久病从脉。“此例从苔治疗久而不瘳，其脉弦数，按之无力。《证治汇补》言：“弦而无力为阴虚，甚则脉数。“彼此参照，阴虚之象得到佐证，毋泥于腻苔主湿，放胆滋阴，遂得全功。
3.苔厚黑之湿热案
王某，男，40岁。舌苔厚黑十余天。患者1周前患右腹股沟脓肿，伴发热，切开排脓后，迭用抗生素、激素及中药清热解毒药，发热消退，然饮食大减，黑苔増多，满布全舌。屡以清化、温化，黑苔有増无減。患者面苍微肿，口苦糊黏，咳吐痰涏，色白清稀，大便溏薄，舌质红，苔厚黑如涂厚墨，揩之不减，脉弦小滑。素嗜烟酒，患慢性胆囊炎史5年。证属中阳不足，湿浊中阻，久郁化热。肉桂4g，吴萸5g，香连丸(吞)、龙胆、黄柏各3g，泽泻、藿香各6g，茯苓12g。服3剂，口苦减，大便成形，黑苔略退。近日复感风寒觉右胁下胀痛。上方去吴萸、藿香，加茵陈15g，乌梅、制军、厚朴各4.5g。8剂胁痛除，黑苔退。1周后因饮食失节，黑苔又现，再进前方加法半夏6g，蔻仁3g。5剂苔退，嘱注意饮食宜忌，继以健脾化湿法调理周余而病愈。3月后随访未复。
按：黑苔一般教本认为非热极即寒盛(见院校教材《中医学基础》)，但非皆然，须综合其他表现做判断。黑苔属痰湿者颇为多见，《辨舌指南》谓：“黑苔主太阴脾经之疾。痰湿由于水液代谢障碍所致。水液运化其制在脾，土不制水，停留为患。上泛于舌则出现苔灰黑滑腻，以黑为水之本色也。或为湿热，或为寒湿，咸可见之”。患者素嗜烟酒，湿热内生，下注成痈，虽脓出邪泄，但湿热未浄，过用寒凉，伤遏中阳，湿浊阻郁，清气不升，浊阴上泛，黑苔满布于舌。治以寒温并进，辛开苦泄。肉桂、吴萸振升中阳；龙胆、连柏清热燥湿；佐以藿香、茯苓、泽泻淡渗芳化以健中祛湿。愈后嘱节食防复。