起搏器植入后，能不能做磁共振？NEJM有话说！
一切金属不能进入磁共振室成为了“常识”，那么，磁共振对起搏器有何影响？真的是所有的植入起搏器后的患者都不能做磁共振么？
作者 | 文烈心
来源 | 医学界心血管频道
请问各位同仁，下图这个病人如果要做磁共振，在贵院会怎么解决？
她具有人工瓣膜、胸骨钢丝、植入式心脏除颤器（ICD）等植入物。
笔者认为大概有以下几种解决方案：
情况一
医院规定了所有有心内植入物的病例一律不行磁共振检查，临床医生只好不开磁共振，自己想办法通过其他手段来进行诊断评估。
情况二
让临床医生签署文书，确认这样的病人可以做磁共振，如果出问题都由开单的临床医生自己负责。
情况三
临床医生自己个案跟放射科沟通，有时候靠的是私人关系。
情况四
放射科医生自己把关，但现在植入物种类越来越多，放射科医生也难以一一详知。
但实际情况是，目前国内医学本科教育中，很多院校磁共振相关内容的教授比较少，至少不是一个重点，且参加工作后很多医生也没有接受过专门的培训，可能对磁共振的基本原理等知之甚少，根本不清楚铁磁性物体才是磁共振检查的大敌。
需要注意的是，目前不少植入物的合金组件其实是非铁磁性和弱磁性的，但一切金属不能进入磁共振室倒成为“常识”，导致诸多具有植入物的病人没法接受磁共振检查。
所以让临床医生去把关有植入物的病人可否行磁共振检查，那真是有点强人所难，特别是，目前国内不同医院的放射科对于这个问题也尚缺乏共识，使得大家也是无所适从。
在所有植入物里面，心脏植入型电子器械，包括起搏器和ICD，一般认为尤其高危。
“磁场对心脏起搏器和埋入式除颤器会有较大的影响，主要是其某些元器件存有铁磁性，除了电磁干扰外，磁场可能会引起起搏器元件的损害，起搏器和插入电极的移位，其设定程序的改变和不可控，诱发导联电极和产生异常电流，引起室颤和局部灼伤等，这些均可给病人带来很大的风险，因此置有心脏起搏器的病人和埋入式心脏除颤器的病人应严禁进入磁共振机房，以防出现意外。
近年来也有关于新型起搏器的报道，相对于过去的起搏器，由于其弱磁性，其在1.5T以下的磁共振机进行检查时可无明显的危险性，因此对这类病人是否可做磁共振检查，应查阅其起搏器型号并咨询生产厂商是否可做磁共振检查。”这段文字虽然发表于2014年，但现在仍普遍被认同。
但对此的质疑也不少，有些是来自个人的经验，因疏漏植入起搏器的病人接受了磁共振检查，结果并无异常，有些是自己给植入过起搏器的病人在做磁共振检查时做过程控和监护。
2017年12月28日，《新英格兰医学杂志》刊登了一篇临床研究来讨论非磁共振兼容的心脏植入型电子器械可否行磁共振检查。本人编译该文摘要如下：
该项前瞻性非随机研究，纳入1509位植入普通非磁共振兼容的起搏器（58%）或ICD（42%）的患者，因临床需要，一共进行了2103次胸部和非胸部1.5T磁共振检查。起搏器依赖的患者检查前程控为非同步，不依赖的程控为按需模式，关掉心动过速监测功能。
结果显示，所有患者检查后没有出现远期不良事件。其中9位患者重置为后备模式，8位的重置是一过性的；1位患者因为电池电量只剩不足1个月，重置到心室抑制起搏模式不能被程控后，更换了起搏器。最多见的参数改变是p波感知阈值在检查后立即升高50%以上，发生率为1%。此外，63%的患者获得长期随访，最多的异常是p波感知阈值升高（4%）、右心房（4%、右心室（4%）、左心室（3%）起搏阈值增高。这些参数改变不造成临床显著异常，不需要调整植入物或再程控。
也就是说，这项研究结果表明，植入普通非磁共振兼容的心脏植入型电子器械行.5T磁共振检查是安全的。
该研究，不知道是否会改变我们目前的临床困境。
参考文献：
1.陈克敏等.磁共振检查以及体内植入物的安全性《中国医学计算机成像杂志》 , 2014 , 20 (5) :430-434
2.N Engl J Med 2017;377:2555-2564. Safety of Magnetic Resonance Imaging in Patients with CardiacDevices