超清晰总结｜库欣综合征诊断三部曲
本期话题：库欣综合征的规范化诊治
特邀撰稿专家：上海交通大学医学院附属瑞金医院 朱理敏
朱理敏副主任医师
库欣综合征（CS）是由于多种病因引起机体长期暴露于超生理剂量的皮质醇之下导致的一组症候群，又称作皮质醇增多症。
CS通常分为外源性和内源性两种。
不同于主要因长期应用外源性肾上腺糖皮质激素导致的外源性CS，内源性CS属于罕见病，年发病率为0.5~5/100万人，患病率为39~79/100万人。内源性CS中仅有实验室检查异常而无显著CS临床表现的类型被称为亚临床库欣综合征。
库欣综合征临床表现多样性，普遍表现的有肥胖和高血压，此外还可以有累及不同系统所产生的临床症状。
CS的临床表现谱广泛，除非症状非常典型，往往与其他常见疾病的临床症状发生重叠，如糖尿病、高血压等，导致临床诊断困难或延迟。
参考国内外内分泌学会的库欣综合征诊治共识及指南，库欣综合征的诊断主要包括筛查、定性、分型与定位三个步骤。
年轻患者出现骨质疏松、高血压等与年龄不相称的临床表现；
具有库欣综合征的临床表现，且进行性加重，特别是有典型症状如肌病、多血质、紫纹、瘀斑和皮肤变薄的患者；
体重增加而身高百分位下降，生长停滞的肥胖儿童；
肾上腺意外瘤患者。
定性检查分为两部分，初步检查和深入检查。
24小时尿游离皮质醇测定
血皮质醇昼夜节律
午夜唾液皮质醇测定
午夜零点采集唾液，数值超过各实验室的正常上限为阳性标准。
进一步检查
对于上述检查有异常结果的患者，需进一步行进行过夜或经典小剂量地塞米松抑制试验来进行库欣综合征的确诊。
1 mg过夜地塞米松抑制试验
经典小剂量DST
如上午8:00 - 9:00的ACTH < 10 pg/ml，则提示为ACTH非依赖性库欣综合征，提示病变部位来源于肾上腺，应进一步行肾上腺CT或MRI来明确病变部位；如ACTH > 20 pg/ml，则提示为ACTH依赖性库欣综合征，需行8mg DST、垂体磁共振（MRI）动态增强检查。
如果8mgDST被抑制（阴性）、影像学检查发现垂体占位，诊断库欣病（Cushing Disease，CD）；如果8mg DST不被抑制（阳性），需行垂体MR动态增强、胸部、腹部、盆腔等部位增强CT检查，必要时行岩下窦静脉取血（IPSS）分段取血测定ACTH，CRH兴奋试验以进一步鉴别是垂体病变，抑或是异位ACTH综合征。
CS的治疗目标包括症状和体征改善，生化指标恢复正常或接近正常，长期控制防止复发。
手术切除是对于有明确定位病灶的CS患者的首选治疗方式。库欣病者可行选择性经蝶窦性垂体腺瘤切除。肾上腺腺瘤者可经腹腔镜行肿瘤切除。
异位ACTH综合征患者的治疗取决于对肿瘤的鉴别、定位和分类。对于首次手术失败或术后复发的病例，可采取再次手术、放疗、双侧肾上腺切除等方法治疗。
适用于手术后皮质醇增多症未缓解的患者。
类固醇合成抑制剂：可抑制皮质醇合成，但对肿瘤无直接治疗作用，也不能恢复HPA轴的正常功能。常用药物有甲吡酮、米托坦、酮康唑等。使用这些药物时需严密监测肝功能、药物浓度等。 糖皮质激素受体拮抗剂：米非司酮(RU486)：适用于无法手术的患者以缓解库欣综合征的精神神经症状； 针对ACTH释放的药物：可影响CRH或ACTH合成和释放的药物包括赛庚定、溴隐亭、生长抑素和丙戊酸等。