头颈部肿瘤质子治疗白皮书(四)：口咽癌和唾液腺癌的临床治疗结果
头颈部肿瘤是指在口腔、口咽、喉、下咽、副鼻窦、鼻腔和唾液腺内部及其周围发展的一组异质性恶性肿瘤。90％的头颈部肿瘤是鳞状细胞癌。其余10％的组织学分类包括黑色素瘤、腺癌、腺样囊性癌和粘液表皮样癌。全球范围内，头颈部肿瘤占所有癌症的4.6％，2018年，头颈部肿瘤患者病例数达874,547，死亡病例418,323。2020年，预计美国将有新诊断口腔癌和咽癌病例53,260，并将有10,750例患者死于该病。男性的发病率是女性的两倍多。
由于肿瘤邻近多个危及器官(OARs)和结构，因此头颈部肿瘤的治疗具有挑战性。通常需要多学科综合治疗，包括手术、放疗和/或化学疗法，尤其是对于晚期肿瘤。放射治疗可以用作为主要的治疗方法或手术的辅助性治疗。光子调强放疗(IMRT)相较于传统光子放疗可降低毒性反应、改善头颈部肿瘤患者的生活质量并改善特异性生存率(cause-specific survival)。
但是，即使采用IMRT，与治疗相关的短期和长期毒性反应仍是一个大问题。 患者通常会出现消化不良、味觉障碍、吞咽困难、粘膜炎、口腔干燥、疼痛、恶心、呕吐和体重减轻，其中许多患者需要放置胃管以提供营养支持。
质子将照射剂量的大部分沉积在高度集中的区域内，而出射剂量很少甚至没有。质子治疗的这种独特的物理学特性可减少对邻近危及器官和正常组织的辐射暴露，从而可减少与治疗相关的毒性反应并改善患者生活质量。
日前，IBA发布了题为《头颈部肿瘤的质子治疗：当前的临床实践、机遇与挑战》的白皮书，总结了质子治疗头颈部肿瘤的患者选择标准、临床获益、剂量学优势、临床治疗结果与正在开展的临床试验，并分享了宾夕法尼亚大学Roberts质子治疗中心的专家观点。前三期与大家分享了《头颈部肿瘤质子治疗白皮书(一)：患者选择标准与临床获益》、《头颈部肿瘤质子治疗白皮书(二)：剂量学优势》、《头颈部肿瘤质子治疗白皮书(三)：副鼻窦和鼻腔肿瘤、鼻咽癌的临床治疗结果》，本期将带来质子治疗口咽癌和唾液腺癌的临床治疗结果。点击“阅读原文”或联系质子中国小编(微信号：ProtonCN)获取全文。
2016年，MD安德森癌症中心报告了首个质子调强治疗(IMPT)和IMRT治疗口咽癌的患者报告结局(patient-reported outcomes, PRO)对比结果。研究人员收集并分析了35例接受IMPT联合化疗的患者PRO数据和46例接受IMRT联合化疗的患者PRO数据。在最常见的5个症状即味觉障碍、口腔干燥、吞咽/咀嚼困难、食欲不振和疲劳中，IMPT组在亚急性和慢性味觉障碍和食欲不振方面优于IMRT组(P<0.048)。
MD安德森癌症中心进行的另一项对比研究，即50例口咽癌患者接受IMPT治疗、100例口咽癌患者接受IMRT治疗。结果显示，IMPT组的饲管依赖性和严重体重减轻发生率较低，两组的总生存(OS)率和无进展生存期无统计学差异。
2017年，MD安德森癌症中心的研究显示，与IMRT相比，IMPT治疗的患者下颌骨的照射剂量较低(P<0.001)，放射性骨坏死的发生率也较低。
鉴于HPV阳性口咽癌患者的高生存率，以及局部晚期口咽癌同步放化疗的高毒性反应，荷兰格罗宁根大学医学中心建议采用降级策略(de-escalation strategies)，并强调质子治疗可降低对正常组织的照射剂量，以降低放疗诱导的毒性反应，其中IMPT降低急性和迟发性毒性反应的潜力最大。
宾夕法尼亚大学的研究人员报道了64例接受放疗(IMPT与IMRT)的口咽癌患者情况。接受IMPT的患者正常结构的照射剂量明显降低，这些剂量学上的优势体现在更高的总体生活质量得分以及头颈部特定生活质量得分方面。
2020年，荷兰格罗宁根大学医学中心发表了关于质子治疗口咽癌患者降低放疗诱导毒性反应的综述。质子治疗可降低多个危及器官的照射剂量，并转化为急性毒性反应的降低，同时保证了对肿瘤的控制情况。质子治疗除了降低粘膜炎、饲管、味觉障碍、下颌骨放射性坏死和严重体重减轻的发生外，还可减少患者的疲劳和恶心，从而改善总体健康水平。
目前正在开展一项III期随机临床试验，验证IMPT在降低毒性反应和改善生活质量方面是否优于IMRT。
2016年，纪念斯隆凯特琳肿瘤中心分析了41例接受同侧放疗的唾液腺癌患者的情况，其中23例接受IMRT，18例接受质子治疗。研究显示，与质子治疗计划相比，IMRT计划具有更大的最大脑干中位照射剂量(29.7 Gy vs. 0.62 Gy(RBE), P<0.001)、最大脊髓照射剂量(36.3 Gy vs. 1.88 Gy(RBE), P<0.001)、平均口腔照射剂量(20.6 Gy vs. 0.94 Gy(RBE), P<0.001)、平均对侧腮腺照射剂量(1.4 Gy vs. 0.0 Gy(RBE), P<0.001)和平均对侧下颌骨照射剂量(4.1 Gy vs. 0.0 Gy(RBE), P<0.001)。质子治疗显著降低了≥2级急性消化不良(5.6％ vs. 65.2％, P<0.001)、粘膜炎(16.7％ vs. 52.2％, P=0.019)和恶心(11.1％ vs. 56.5％, P=0.003)的发生率。
2020年，迈阿密癌症研究所参与的多机构研究评估了唾液腺癌患者的治疗参数和急性毒性反应结果。包括腮腺癌(N=90)和下颌下腺癌(N=15)在内的105例患者接受了中位剂量为66.5 GyE/33 f的质子治疗。患者出现的急性2级或更高级别的毒性反应包括恶心(1.5％)、消化不良(4.8％)、口腔干燥(7.6％)、粘膜炎(10.5％)和吞咽困难(10.5％)。研究人员得出结论，与IMRT相比，鉴于质子治疗可以显著降低急性2级或更高级别的毒性反应，建议同侧放疗的唾液腺癌患者应接受质子治疗。
目前，正在进行一项随机II期研究，针对接受单侧颈部放疗(唾液腺、皮肤或黑色素瘤)的患者，评估与光子放疗相比，质子治疗是否会降低2级或更高级别的粘膜炎发生率。
接下来，小编将为大家带来再程放疗的临床治疗结果、正在开展的临床试验以及宾夕法尼亚大学Roberts质子治疗中心的专家观点。敬请期待。(质子中国 编译报道)