【大柴胡汤】

说起小柴胡汤，大家应该耳熟能详，不过提到“大柴胡汤”，这张和小柴胡汤一字之差的方剂，可能就没有那么出名了。但作为医圣张仲景创立的方剂，大柴胡汤在临床上的功效一样不容小觑，而且相比小柴胡汤还多了一些作用。怎样用好这张经方？下面跟笔者来品读一番。

【经典原文】：大阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤;呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。(103)

方组：柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升(洗) 生姜五片(切)枳实四枚(炙) 大枣十二枚(擘)

原始证：少阳阳明相兼热证

病因病机：少阳胆热内扰,阳明邪热内结 

用大柴胡汤的关键第一，大柴胡汤是天然的镇静解郁剂这主要表现在本方既可治失眠，又可治忧郁。半夏、柴胡镇静，方中柴、枳、芍，又可视为四逆散去甘草、四逆散疏肝解郁。忧郁可以为继发，又可引发他病。比如男子阳萎，只要年轻体壮，脉实有力，心情忧郁即可与此方疏肝解郁，而不可投以温补。日本汉方考证派大师森立之先生称本方治阳萎百试百效，临床不妨一试。

第二，大柴胡汤是天然的解痉镇痛剂仲景用大柴胡汤，腹证描述三条：“心下急”，“心下痞硬”，“按之心下满痛”，可见病位均不离“心下”。肝、胆、胰三脏即是“心下”，疼痛为痉挛性。而大柴胡汤方中有枳实、白芍，此即“枳实芍药散”可治腹挛痛，仲景原文治妇人“腹痛烦满不得卧”，其中枳实之治，又以心下为目标，枳术汤可证。当然在肝胆病方出现黄疸时也是传统的利胆药。大柴胡汤在这方面的临床报道很多，可自行查阅。

第三，大柴胡汤是天然的胃肠动力药，我们知道西药中胃肠动力药有胃复安、吗丁啉，西沙必利等。中药中大柴胡汤也可与之相比美。本方治胆汁返流性胃炎及食管炎，胃切除后的倾倒综合征。因胃肠的逆蠕动，症见有呕吐。而本方在经文中又治“呕不止”，用半夏生姜治之，且方中生姜用了半斤，而治“心烦喜呕”的小柴胡汤生姜也仅用了三两。另外，方中的枳实、大黄也有促进胃肠蠕动的作用。综合来看，大柴胡汤对缓解胃肠的逆蠕动还是很有帮助的。

第四，大柴胡汤是天然的脂代谢调节剂高脂血症与肥胖虽无腹胀腹痛，但这类患者很多体质壮实，属“实胖”之体型。腹部充实，按压有力，如果伴有失眠，心烦等精神症状及便秘者也可用本方。现代药理研究柴胡和大黄都有降血脂作用。其中大黄的降脂作用可能是通过降低脂类在肠中的吸收而实现的。临床运用可灵活加减，加泽泻、山楂之类等，要久服才能见效，一般疗程2个月左右；且一定要控制饮食，这是基础治疗。大柴胡汤降脂减肥，一定要详辨体质。一般而言，其人多颈短肩宽，胸围及肋弓角大，且腹肌一定要坚实有力。倘若是皮肤色白，皮松肌软，赘肉下垂，动则汗出气喘，神疲乏力的“虚胖”，那是万万不能用本方的。这种情况，多半是黄芪体质，要用防己黄芪汤的。况且大柴胡汤是肌肉的松驰剂，决不能用于松驰的体质，只能用于紧张型体质。

案例分析

李某某,女,54岁。主诉:右胁疼痛,旁及胃脘周余。现病史:1周前患者右胁疼痛,旁及胃脘,痛势剧烈难忍,满床乱滚,大汗淋漓,只有注射“杜冷丁”后才能勉强止痛一时。其人形体肥胖,面颊红赤,口苦泛恶,不能饮食,大便已4天未解,小便黄赤涩痛。西医诊断为“胆裳炎”、“胆石症”。

体征:舌体红绛,苔根黄腻,脉沉滑有力。

【辩证分析】：本案病情重而且急,病位在右胁肝胆,邪郁少阳,兼阳明腑实,气机壅滞,累及胃肠,故右胁疼痛,旁及胃脘,痛势剧烈,大便秘结。热火上炎,损及脾胃,则口苦泛恶,不能饮食。热结于里,三焦不利,膀胱气化失司,则小便黄赤涩痛。舌体红绛,苔根黄腻,脉沉滑有力,胆囊结石,为肝胆火郁,煎熬津液,结为砂石所致。而其主要病机仍当为少阳邪热,兼阳明里实,腑气不通。

【治法】：清胆和胃,降逆消痞

【处方】：用大柴胡汤化裁。柴胡18g,黄苓9g,半夏9g,生姜12g,大黄9g,枳实9g,白芍9g,郁金9g,陈皮12g,牡蛎12g。

3剂,常规煎服。

(3) 【治疗效果】本病症重势急,但主症明确,病在肝胆,火灼为石,痛剧难忍,始用药3剂。药煎成后一剂分三次服下。一服后痛减;再服后大便通行,心胸得爽,口苦恶心即去;三服尽则疼痛止。继以调肝理脾之剂善后。

药物法：【加减】

气滞腹胀甚者,可加厚朴、香附行气消滞;

气滞夹瘀,胁痛甚者,加赤芍、丹参、当归活血通络,并用元胡索、金铃子增强行气止痛之力;

木横侮土,气逆呕吐甚者,加半夏、生姜用量,另加竹茹降逆止呕;

湿热发热者,加蒲公英、败酱草清热去湿解毒；

胃纳呆滞,口苦口臭者,加藿香、佩兰、炒山楂、炒神曲、砂仁芳香化浊,健脾和胃;

热结胃肠,大便不通者,加芒硝、麻仁泻下里实。凡药与病症相应者得之。