张存悌老师教你寒热并用

白

露

2020/09/07

露从今夜白

月是故乡明

蒹葭苍苍，白露为霜

寒热并用，唯有是证

附子理中汤合小承气汤治案  

张某，男，60岁。2013年3月13日初诊：患者系黑龙江省一个表弟，电话求治。泄泻已经半年，日四五次，甚则如稀水，畏冷，汗多，疲乏，口酸。嘱用附子理中汤加味7剂未效，知其有异，电话里反复询问，知其尚感明显腹痛。揣摩腹痛或有积滞作祟，似属虚寒夹滞，改予附子理中汤合小承气汤攻补兼施，拟方如下：

附子60g（先煎1小时），炮姜20 g，红参10 g，五灵脂10g，细辛5g，肉桂10g，茯苓30g，枳实10g，川朴10g，炙甘草15g，大黄10g（单包，后下），生姜10g，大枣10个。3剂。按法煎之，腹痛已止，且大便已成形。唯感腹胀，食后明显。前方调整，去掉大黄，另加干姜15g，生麦芽30g再服。

按：岭南伤寒“四大金刚”之一的黎庇留有一案对我启发很大：他的弟子潘少干向黎氏学医，“无日不相过从，颇似日读一字”。某年，潘之次子发热数日不愈，不大便。最奇者，面起堆凸若麻风然，向黎氏求治。其人素虚，今复感外邪未净。黎氏为拟桃仁承气汤治之，盖太阳未愈而归血分，不得不借此为出路也。服药次日，血热即收，惟觉周身软弱如无骨者，乃改用真武汤。热尽退，数日胃气进遂愈。由此黎庇留感慨：“余初以为治虚证，彼已有端倪，不知所不能辨识者，乃在实证。”火神派擅治阳虚（阴虚亦然）之证，对实证则涉猎不足，黎氏说“不知所不能辨识者，乃在实证”，正指这一点，此话对我颇有启迪——要加强对攻法的研究。

郑钦安谈到阴阳两纲时提到实证，如饮食、气滞、血瘀、痰湿等“各部肿与痛而不喜手按者，或发热，或不发热，恶寒喜热，舌黄，便赤，脉息有神，乃为气血壅滞，皆有余之候，宜活血、行气、清凉之品”，当按实证处理，不可一例扶阳，否则会犯“实者实之戒”。提示我辈要有意识的加强对实证的研究。

前贤曾谓，“善用将军药（大黄），为医家第一能事”（《经历杂论》）。令我十分在意大黄的应用，既会用附子，又会用大黄，方是医林高手，郑钦安说过，“附子、大黄为阴阳二证两大柱角”。

2013年1月曾治重庆弟子黄某，电话求教：久泻困扰15年，腹痛腹泻，粘液样便，反复不愈。自己多方调理，服理中汤亦能好，但不久又犯，停药则大便偏于干结，最难受者是腹痛不止，自谓苔白厚腻，希望老师能想办法解决云云。揣摩腹泻而见腹痛久缠，当有积滞，此积不去，腹痛不止，泻亦难痊。因以温脾汤温通为治：

附子45g（先煎1小时），干姜15 g，炮姜30 g，红参10 g，五灵脂10g，白术90g，茯苓30g，大黄10g（单包，后下），肉苁蓉30g，生麦芽30g，炙甘草15g，生姜10g，大枣10个。5剂。

效果很好，腹痛停止，腹泻改善，药已中的，再予调理巩固。

以上张、黄二例从久泻中看出积滞，率以大黄攻之而收佳效，即是黎案启发的结果。

有人以为火神派治虚寒证拿手，治热病非其所长。其实火神派不仅擅用姜、附等热药，而且也会用大黄、石膏等凉药，郑钦安称“附子、大黄为阴阳二证两大柱角”，只不过“热病用河间，阳虚法钦安”罢了。

作为中医，无论遵奉哪个流派，在倡导本派风格的同时，都会坚持辨证论治的原则，这是中医最基本、也是最高的原则，凡遇病“必究其虚实，相其阴阳，观其神色，当凉则凉，当热则热”（郑钦安语），不会偏执一端。祝味菊曾言：“医之所宗，求真而已，得其真者无法不宜，故善理虚者，必能治实；能用热者，必能任寒……人第知吾擅用附子，而不知吾勇于任寒也。井蛙之见，岂足以喻沧溟之大哉。”