【针家精要】张登部：论“四关”
专家简介
张登部，男，1942年出生，汉族，山东省菏泽市人。1964年毕业于山东菏泽医学专科学校。现任山东中医学院针灸系经络教研室副主任、附属医院针灸科主任、讲师、中国针灸专家讲师团教授。曾跟随著名针灸家钟岳琦、张善忱多年。先后在国内外10多家中医刊物上发表学术论文、译文60多篇，其中在国家级刊物上发表14篇。简历已被收入《中国当代针灸名家简介》；医案经验被收入《中国当代针灸名家医案选》中。
四关是指肘膝关节及肘膝关节以下包括五输穴在内的重要部位。四关主要通过经络与脏腑息息相通；并进一步从经气、根结、标本等方面论述了四关与脏经络之间的联系。在诊断和治疗方面，认为四关在针灸临床实践中有重要的指导意义。文末有关于“四关”穴的临床应用相关文章。
论“四关“
张登部
“”四关”系指肘、膝关节及其以下。此重要部位，历代针灸医家都很重视，因其与脏腑、经络及腧穴有着密切的关系，而且在针灸临床实践中具有重要的指导意义。为此，笔者复习了有关文献，仅就个人学习体会，提出讨论，抛砖引玉，以就正于同道。
四关一词，首见于《灵枢·九针十二原篇》，其云：“五脏有六腑，六腑有十原，十二原出于四关。四关主治五脏，五脏有疾，当取之十二原。”这里的四关是指何部位呢？历代医家有不同解释。隋代杨上善云：“腘上髀枢为关也。”明代马元台注：“四关者，即手足肘膝之所。乃关节之所系也。故凡井荥前经合之穴，皆手不过肘，而足不过膝也”。张介宾曰：“四关者，即两肘两膝，乃周身骨节之大关也。”而清代张志聪则道：“四关者，两肘两腋，两髀两胭，皆机关之室，真气之所过，血络之游行者也。”《扁神应针灸玉龙经》注释《标幽赋》谓四关乃肘、膝关节以下的五输穴。近代针灸医家陆瘦燕先生认为四关“就是四肢肘膝关节之下。”明代杨继洲则另有注释，他说：“四关者，五脏六腑有十二原出于四关，太冲。合谷是也。”
综上所述，历代医家对“四关”有以下三种解释：1、是指肘、膝、腋、髋等大关节；2、是指肘膝关节及其以下，包括分布在肘膝关节以下的五输穴；3、是指太冲、合谷左右四穴。此三说以何说为是？要回答这个问题，还要重温四关的出处《灵枢·九针十二原篇》原文：“五脏有六腑，六腑有十二原，十二原出于在四关，四关主治五脏，五脏有疾，当取之十二原。”这里的“原”，乃指原穴而言。张本介宾曰：“脏腑之气，表里相通，故五脏之表有六腑，六腑之外有十二原，十二原出于四关……故凡井荥俞原经合穴，皆手不过肘，足不过膝。而此十二原者，故可以治五脏之疾。”这段注释是比较切合原文之义原的。既然“十二原出于四关”，而且“皆手二不过肘，足不过膝”，所以四关不应包括腋、髋关节，而是指肘膝关节及其以下。由向于四关主治五脏，因此除原穴以外，分布在四关中的其他重要腧穴，如五输穴等当然不能排斥在外，这从《内经》中的取穴即可说明。如“治脏者取荥俞”，“治腑者治其而合”等，所以王国瑞氏注释《标幽赋》四关即肘、膝关节以下的五输穴的见解不是没有根据的。至于杨继洲所谓四关即太冲、合谷坐右四穴。实为“四关”穴，与《内经》原文所指四关不相符合，本文暂不讨论。
既然“四关”是指肘膝关节及肘膝关节以下并包括分布其部位上的五输穴，显而易见，四关与脏腑、经络及俞穴关系密切，现分述如下：
1.“四关”与脏腑的关系。
《灵枢·九针十二原篇》曰：“十二原出于四关”，又云：“十二原者，五脏之所以禀三百六十五节气味也。五脏有疾也，应出十二原，十二原各有所出。明知其原，睹其应，而知五脏之害矣。”四关分布有十二原穴，而十二原穴又是五脏之气所注，三百六十五节（即三百六十五穴，此泛指俞穴而言）气味之所出也。所以五脏有疾，必反应于相应的原穴，故知其原，观察其反应，便可以知道五脏的虚实情况。《灵枢·九针十二原篇》又云：“阳中之少阴，肺也，其原出于太渊，太渊二。阳中之太阳，心也，其原出于大陵，大陵二。阴中之少阳，肝也，其原出于太冲，太冲二。阴中之至阴，脾也，其原出于太白，太白二。阴中之太阴，肾也，其原出于太溪，太溪二。膏之原，出于鸠尾，鸠尾一。肓之原，出于脖胦，脖胦一。”这里明确指出十二原是肺、心、肝、脾、肾五脏左右各有二个原穴即十个原穴，加上之原鸠尾和肓之原脖胦（即气海穴）共十二原穴。
这里并没有指明六腑的原穴，何以能治疗五脏六腑的疾患呢？张介宾注云：“脏腑表里之气皆通于此，故可以治五脏六腑之有疾者也。”六腑之原穴，在《灵枢·本输篇》中明确指出：“膀胱……过于京骨，京骨，足外侧大骨之下，为原；过于丘墟，丘墟，外踝之前下陷者中也，为原；……胃……过于冲阳，冲阳，足跗上五寸陷者中也，为原；……三焦者……过于阳池，阳池，在腕上陷者之中也，为原；……小肠者……过于腕谷，腕谷，在手外侧腕骨之前，为原；……大肠……过于合谷，合谷，在大指歧骨之间，为原。”此六腑之原穴，也同样皆分布于肘膝关节以下的四关部位。由此可见，五脏六腑的原穴，皆布于四关，而原穴又是诊查脏腑虚实的重要部位，所以四关与脏腑关系密切。然而四关与脏腑的关系不限于此。如前所述，“井荥俞经原合穴，皆手不过肘，足不过膝。”也就是说，四关部位除原穴之外，还有井、荥、俞、经、合穴分布于此，而井荥俞经合穴与脏腑关系亦同样密切。《难经·六十六难》云：“五脏六腑，皆有井荥俞经合，皆何所主？然：经言所出为井，所流为荥，所注为俞，所行为经，所入为合。井主心下满，荥主身热，俞主体重节痛，经主喘咳寒热，合主逆气而泄，此五脏六腑井荥俞经合所主病也。”井荥俞经合穴的主治疾病是从何而来呢？它是结合五行理论来说明的，如吕广所说：“井者木，木者肝，肝主满也；荥者火，火者心，心主身热也；俞者土，土者脾，脾主体重也；经者金，金主肺，肺主寒热也；合者水，水主肾，肾主泄也。”这就明确指出了井荥俞经合五穴与内脏之间有着密切的关系。
另外，六腑之下合穴也皆在膝关节以下的足三阳经上。足阳明胃经之足三里穴，足少阳胆经之阳陵泉穴，足太阳膀胱经之委中穴，皆布于膝关节或以下，而其他三腑之下合穴，也在膝关节或以下。《灵枢·水输篇》云：“六腑皆出足之三阳，上合于手者也。”说明六腑之气，出于足三阳经，而上合于手三阳经。《灵枢·本输篇》又云“下陵膝下三寸䯒骨外三里也，为合。复下三里三寸为巨虚上廉，复下上廉三寸为巨虚下廉也，大肠属上，小肠属下，足阳明胃脉也，大肠小肠皆属于胃。”张介宾曰：“大肠属上廉，小肠属下廉。盖胃为六腑之长而大肠小肠皆与胃连，居胃之下，气本贯，故皆属于胃，而其下俞亦合于足阳明经也。”指明了为什么大、小肠的下合穴皆分布于足阳明胃经。因为从生理功能和解剖关系上都有息息相通的联系。《灵枢·本输篇》又云：“三焦下俞，在于足太阳（原作“足大指”，当据《甲乙经》、《太素》改）之前，少阳之后，出于腘中外廉，名曰委阳，足太阳络也。”即手少阳三焦经的下合穴是在足太阳膀胱经的委阳穴。为什么合于足太阳膀胱经呢？张介宾注云；“三焦者，虽经属手少阳，而下俞仍在足，可见三焦有上、中、下之分，而通身脉络无所不在也。”可见三焦与膀胱在生理功能和解剖关系上也是密不可分的。
2.“四关”与经络、俞穴的关系
由上所述，我们不难看出，四关与脏腑的关系是通过经络及其井荥俞原经合穴来联系的。除此之外，四关与经络、俞穴还有何关系呢？这里再从经络之气和十二经脉根结、标本两个方面，探讨四关与经络、俞穴之间的联系。
经络之气即经气。《素问·离合真邪论》云：“真气者，经气也。”所谓“真气”，《灵枢·刺节真邪篇》云：“真气者，所受于天，与谷气并而充身也。”张志聪注云：“所受于天者，先天之精气，谷气者后天水谷之精气，合并而充身者也。”是说真气是禀受于先天之精气而产生，与生俱来，并和后天水谷之精气相合，有充实形体，营养周身的功能。先天之精气即元气，后天水谷之气即营卫之气。所以真气也即经气的概念，是包括了元气和营卫之气。《难经·八难》曰：“十二经脉皆系于生气原，所谓生气之原者，谓十二经之根本也之也。”就是说，元气是维持经络通行气血、周流全身，如环无端的原始动力。而经气的生气之原又是什么呢？宋代丁德用认为生气之原即肾与命门。说明肾与命门是经络元气的发源之处。而后天水谷之精气又是循环于经脉之内营养脏腑，充实形体，维持生命的物质基础。《灵枢·营卫生会篇》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”《灵枢·营气篇》日营气之道，内谷为宝，谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外，精专者，行于经隧，常营无巳，终而复始。”至此，可知经络之气包括了经络元气、营卫和呼吸之气其间又是相互依存、相互为用的，是统一而不可分离的。那么，四关与经络之气之间的关系，正如前所述，五脏六腑有十二原，十二原又出于四关，这里的“原”穴，乃是三焦原气所留止的部位。正如《难经·六十六难》所云“十二经皆以俞为原（实际上十二经中只有五脏阴经是以俞为原）者何也？然：五脏俞者，三焦（指三焦之气）之所行，气之所留止也，三焦所行之俞为原。”
三焦原气即肾间动气，是人的生命力，是十二经脉的根本，也是真气的根本，它起于下焦，至下而向上行，至中焦时，与后天水谷之精气相合，而行至上焦，又与吸入之大气相合，积于胸中，名日宗气，布达于周身，当然也达于四关之经络、俞穴。正由于经络之气达于四关，所以，肘膝关节以下的井荥俞原经合穴等能与五脏六腑息息相通，并通过诊查原穴而知“五脏之害矣”。
四关与经络、俞穴的关系，还可以从十二经脉根结、标本理论来讨论。足三阴、足阳根结和十二经脉标本列表如下：
从以上两表中可看出，足三阴、足三阳的根部和十二经脉的本部皆分布于四关肘膝以下，而其结部和标部都在头面或胸背部。
也就是说经络之气发于生气之原的肾间动气，并与脏腑之气相合，而达于全身（包括四关之肘膝关节以下），但其作用影响的发出处则是在四肢肘膝关节以下的四关。四关与经络之气的这种密切联系，保持着机体的内外、上下，及气血循环的流畅。
由此可见，四关主要是通过经络的联系而与脏腑息息相通的。而分布于四关部位的重要俞穴，又是内联于脏腑，外达于肢节四末的重要点站。因此，四关部位是脏腑经络气血流注的重要枢纽。
1.在诊断方面。
《灵枢·九针十二原篇》云：“五脏有疾也，应出于十二原，十二原各有所出，明知其原，睹其应，而知五脏之害矣。”指出了查看原穴的反应，以诊断脏脑虚实病变。但在临床实践中不仅限于原穴，而观察四关部其他穴位的变化，诸如井荥俞经合穴，皆可作为诊断脏腑疾患的参考。例如：应用经络测定仪测定井穴，根据其电阻值高低以协助诊断脏腑疾患。再如下合穴压诊法，常被针灸医家作为诊查六腑疾患的方法。如胆病多在阳陵泉有压痛；大肠疾患多在上巨虚了触痛；胃病多在足三里有反应等，这已成为临床诊断疾患时所惯用。
2.在治疗方面。
由于四关部位是脏腑、经络气血流注的重要关枢，而且又分布有许多重要俞穴，如除井荥俞原经合穴外，尚有郄穴、络穴等等，这些穴位，在临床上最为常用，而其疗效甚佳，所以历代针灸医家皆很重视。这里仅就五输穴、下合穴以及远道取穴等几个方面的问题简述如下：
①井荥俞原经合的临床应用：由于井荥俞原经合穴各有所主，故临床上通过四诊、辨证分析后，选用相应的穴位施治。如取井穴治心下满，取荥穴治身热，取俞穴治体重节痛，取经穴治气喘咳嗽，取合穴治逆气而泄等。例如：肺热咳嗽可刺鱼际（荥穴）以清肺热；命门火衰之阳痿可刺然谷（荥穴）以补命门之火等，临证吋可灵活运用。对于脏腑的虚实病变均可取用原穴治疗。五输穴的临床应用还可按五脏、五输与五行相配合而衍化出来的“母子补泻法”即“实则泻其子，虚则补其母”的原则进行施治。如肝（木）实证，即可泻火穴（荥穴）行间，是谓“实则泻其子”；而肝虚证即可补水穴曲泉，是谓“虚则补其母”。对于异经亦可采用这种“母子补泻法”进行处方用穴。
②下合穴的临床应用：根据《内经》“合治内腑”的原则，临床上应用下合穴治疗六腑及其相关联脏腑和组织的病变也是很常用的。如肝胆疾患或耳鸣耳聋、偏头痛等，可取阳陵泉，胃肠疾患可取足三里、上巨虚；小肠疾患取下巨虚；膀胱、三焦疾患取委阳等，甚为常用。
③远道取穴的依据：此法是临床上惯用的，其理论依据是以经络学说为指导，而十经脉的根结、标本理论在指导临床远取穴方面更有其重要地位。足三阴、足三阳及十二经脉的根部和本部皆分布于四关，而其结部和标部皆在头面和躯干，所以头面或躯干疾忠，即可在相应的根穴和本穴施针用灸。诸如“头面之疾针至阴”（《肘后歌》），“内关主刺气块攻，兼灸心胸胁痛疼”、“神门主治悸怔忡，呆痴中恶恍惚惊”以及“隐白主治心脾痛”（《十四经要穴主治歌》）等，亦是常用的取穴法。
（本文承蒙张灿押、张善忱教授、方吉庆主任指正，特表谢忱）
▶【本文摘自《山东中医学院院报》1980年3月。作者：张登部，由培医教育整理发表，本平台所发布内容的版权属于相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。】