清代高手的《治肝卅法》！

清代名医王旭高，对其治肝经验进行了系统总结，名为《治肝卅法》，载入其《西溪书屋夜话录》中。对此进行梳理与总结，于今日之临床亦有重要意义。

一、肝气

1、疏肝理气药物：香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶。加减：兼寒加吴萸；兼热加丹皮、栀子；兼痰加半夏、茯苓。解析：（1）本法主治证为肝气自郁于本经，实即肝之疏泄不及，病在气分。《临证指南医案》谓“初病在经”，“经主气”。故本法适用于病之初起时，病在气分，尚未及血分。治疗方面，皆选用辛味之品。《素问·脏气法时论篇第二十二》谓“肝欲散，急食辛以散之”。香附、郁金、青皮、橘叶皆为味辛入肝经之品，其疏肝理气之功自不必多言。（2）至于苏梗一味，尚须斟酌。肝气郁滞时，为何选用入中焦脾胃之苏梗呢？盖肝属木，脾属土，木能疏土。肝郁则木不能疏土，故用苏梗疏理中焦。(3)吴萸、丹皮、栀子皆味辛入肝之品。吴萸性热，丹皮、栀子性寒，兼寒加吴萸，兼热加丹皮、栀子，亦即“热者寒之”，“寒者热之”之义。至于兼痰加半夏、茯苓，亦属兼治之法。

2、疏肝通络药物：旋复花、新绛、当归须、桃仁、泽兰。解析：（1）用疏肝理气法不应时，当用此法。实即肝之疏泄不及，病在血分。《临证指南医案》谓“久痛入络”，“络主血”。故本法适用于肝气郁滞日久，病由气分转至血分。（2）旋复花、新绛，乃治肝着之旋复花汤中主要药味。《金匱》谓“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之。”肝着，历代注家均认为乃肝之疏泄失职所致。旋复花，《本经》谓“主结气胁下满”。肝经走两胁，则旋复花入肝经自明。惜后人多以本品入肺胃二经论述。新绛为何物，目前尚有争议。至于当归、桃仁、泽兰皆为入肝经血分之品，自无多言。（3）由疏肝理气法至疏肝通络法，其病理变化是由气至血，由郁至瘀的过程。《临证指南医案》谓“治经不愈，即治其络”即此义也。（4）《临证指南医案·胁痛》汪案“此络脉瘀痹……桃仁、归须、五加皮、泽兰、丹皮、郁金。”沈案“久病已入络……白旋复花、新绛、青葱管、桃仁、归须、柏子仁。”朱案“肝络凝瘀，胁痛…旋复花汤加归须、桃仁、柏仁。”此三案可与本法参考。

3、柔肝药物：当归、牛膝、枸杞、柏仁。加减：兼寒加肉桂、肉苁蓉；兼热加天冬、生地。解析：（1）用疏肝理气，疏肝通络法无效时，考虑用柔肝法。前两法乃针对肝之疏泄不及，乃肝用之病；而后者乃针对肝之阴血不足，为肝体之病。（2）当归、牛膝、枸杞、柏仁皆入肝经，为养肝之品。（3）兼寒加肉桂、肉苁蓉。肉桂守而不走，入血分，适用于肝体为病。而吴萸辛散，走而不守，入气分，适用于肝用为病。故若兼寒象，疏肝理气法用吴萸；而柔肝法用肉桂。兼热加天冬、生地。生地入肝经，乃清肝热之要药。至于为何用苁蓉、天冬，尚有一虑。此二味皆入肾经。肝体不足时，“虚则补其母”，故补肾水以生肝木。苁蓉性温，天冬性凉，故寒用苁蓉，热用天冬。

4、缓肝药物：白芍、橘饼、甘草、小麦、大枣。解析：（1）本法主治肝气甚而兼中气虚。肝气甚即肝之疏泄太过。疏肝理气法和疏肝通络法皆治肝之疏泄不及，故用辛味之品，即《素问·脏气法时论篇第二十二》“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”故本法用白芍，取其味酸以泄肝，即“酸泻之。” （2）因又兼中气虚，故用甘味补脾之品：橘鉼、甘草、小麦、大枣。至于甘草、小麦、大枣，乃《金匱》治脏躁之甘麦大枣汤。方后注明言“亦补脾气”。《素问·脏气法时论篇第二十二》“肝苦急，急食甘以缓之。”即甘味之品除补脾之外，尚可缓肝之急。《王旭高临证医案·痉厥门》钱案即以生甘草、大枣甘味之品缓肝之急。

5、 培土泄木药物：六君子汤、木香、吴萸、白芍。解析：本法主治肝之疏泄太过，横克脾土。故用六君子汤健脾。脾气以升为健，故用木香以升提脾气。因肝疏泄太过，故用吴萸、白芍泄肝。叶天士常以吴萸泄肝。如《临证指南医案》谓“泄肝如吴萸、椒、桂…。”《王旭高临证医案·虚劳门》张案“气虚则脾弱，肝强侮其所胜……扶土泄木。”观此案用药，白芍、吴萸泄木，其它俱是治脾之味（炙甘草、防风根、砂仁、陈皮、冬术、川朴、焦神曲、茯苓、炮姜），其中防风、砂仁乃升提脾气。《王旭高临证医案·脘腹痛门》张案“腹痛有块，肝脾不和……治以疏和。”此案用丹参、白芍、香附治肝，治脾则用怀山药、茯苓、茯神、冬术、神曲、砂仁。《临证指南医案·木乘土》江案“古人培土必先制木，仿以为法……人参、淡吴萸、淡干姜、炒白芍、茯苓”；某案“补太阴，泄少阳……人参、茯苓、焦术、炙草、广皮、白芍、炒丹皮、桑叶”；张案“木犯太阴脾土…法当补土泄木……人参、白术、半夏、茯苓、甘草、广皮、丹皮、桑叶、姜枣”。以上诸案，均可与本法参考。

6、泄肝和胃药物：二陈汤、黄连、吴萸、金铃子、白蔻仁。解析：（1）本法适用于肝之疏泄太过，横克胃土。因肝之疏泄太过，故用吴萸、金铃子泄肝。吴萸性热，川楝子性寒，临证可斟酌选用。肝气犯胃，则胃气上逆，故须降胃。黄连、白蔻均降胃气，二者亦一寒一热，临证亦须灵活选用。（2）《王旭高临证医案·积聚门》金案“当从肝胃求治……淡吴萸、半夏、香附、川楝子、延胡索、茯苓、焦六曲、陈皮、白芍、蔻仁”；周案“肝气欲升而不得，胃气欲降而不能…法当疏运其中……半夏、橘红、青皮、莱菔子、川朴、吴茱萸、赤苓、白蔻仁”。《王旭高临证医案·脘腹痛门》沈案“肝胃气痛…治以温通……二陈汤去草，加瓜蒌皮、吴茱萸、白胡椒、当归、香附、川楝子”。《临证指南医案·木乘土》某案“肝厥犯胃入膈……半夏、姜汁、杏仁、瓜蒌皮、金铃子、延胡索、香豆豉、白蔻”。以上诸案，均可同本法参考。（3）培土泄木、泄肝和胃二法，均为疏泄太过，一犯脾土，一犯胃土。治脾用木香，治胃用黄连、白蔻。一升一降，亦即《临证指南医案》“脾宜升则健，胃宜降则和”之义，颇堪师法。

7、泄肝药物：金铃子、元胡、黄连、吴萸。加减：兼寒去黄连，加川椒、肉桂；寒热俱有，不去黄连，更增白芍。解析：（1）本法主治肝气上冲心。肝气为何要冲心？盖肝属木，心属火，母助子气之故。（2）治疗上当泄肝制心。泄肝用金铃子、元胡、吴萸。《临证指南医案·木乘土》“泄肝如吴萸、椒、桂…川楝苦寒，直泄肝阳；元胡专理气滞血涩之痛”。黄连入心经，故制心用黄连。若兼寒，去黄连之性寒，加入性热泄肝之川椒、肉桂；寒热俱有，则不必去黄连，另加入味酸之白芍。苦辛酸为泄肝主法，金铃子味苦，吴萸味辛，白芍味酸，正合此义。

8、抑肝药物：吴萸汁炒桑皮、杏仁、橘红、苏梗。解析：（1）本法主治肝气上冲肺，即“木叩金鸣”。肝病传至肺，则肺失肃降。故治须降肺，用桑皮、杏仁、苏梗。至于桑皮用吴萸汁炒，取吴萸泄肝之义。（2）《王旭高临证医案·咳嗽门》李案“肝经有郁勃之热，肺家有胶粘之痰……当以平肝开郁，参清金化痰……沙参、橘红、苏子、杏仁、石决明、川贝、茯苓、丹皮、蛤壳、枇杷叶、陈海蜇、地栗”；岑案“烦劳罢极则伤肝，肝伤则气逆而上迫，为胁痛，为咳嗽。秦氏所谓先胁痛而后咳者，肝伤肺也。治法不在肺而在肝，旋复花、桃仁炭、杏仁、川贝、苏子、冬瓜子、黑山栀、丹皮、郁金、苡仁、枇杷露”。以上两案可供参考。

9、散肝药物：逍遥散。解析：本法用治肝之疏泄不及。

二、肝风

1、 熄风和阳药物：丹皮、白蒺藜、石决明、羚羊角、钩藤、菊花。解析：本法适用于肝风初起，由阳亢所致。故治用凉肝平肝之法。以上诸药均为性寒入肝经之品。除丹皮外，皆有平肝作用。《王旭高临证医案·中风门》赵案“……拟熄风和阳，化痰泄络……羚羊角、石决明、胆星、法半夏、茯苓、甘菊、远志、煨天麻、橘红”。可与本法参考。

2、熄风潜阳药物：牡蛎、菊花、女贞子、玄参、生地、阿胶、白芍。解析：（1）用熄风和阳法不效时用本法。此证乃由阴不制阳，阳亢化风所致。故采用滋阴平肝法。上述药中，玄参、生地、女贞子、白芍滋肝，牡蛎、菊花平肝。（2）关于滋肝，有两种方法。A、酸甘化阴法：取白芍之酸，阿胶、生地之甘。《临证指南医案·肝风》某案“内风，乃身中阳气之变动，甘酸之属宜之……生地、阿胶、牡蛎、炙草、萸肉炭”。此案取萸肉之酸，生地、阿胶、炙草之甘。B、补肾滋肝法：因水能生木，故补肾以滋肝。《临证指南医案·肝风》曹案“…缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热……生地、阿胶、天冬、玄参、川斛、小黑豆皮”。此案以天冬、玄参、川斛补肾以滋肝。（3）《王旭高临证医案·肝风痰火门》张案“此段经文明指肝胆风阳上盛，久痛不已，必伤少阴肾阴……今以育阴、潜阳、镇逆法……，生地、龟板、杜仲、牡蛎、茯神、枣仁、磁石、阿胶、女贞、沙苑、石决明”。可与本法参考。

3、培土宁风药物：人参、甘草、玉竹、麦冬、白芍、菊花。解析：（1）本法用治肝风上逆兼胃阴不足。《临证指南医案·木乘土》“君肝阴胃汁已虚…用药忌刚用柔”。用白芍、菊花治肝风即“忌刚用柔”之体现。人参、甘草、麦冬、玉竹治胃阴不足。（2）本法与缓肝法之区别：缓肝法为肝气太甚，故用白芍缓肝；培土宁风法为肝风上逆，故用白芍、菊花平肝。缓肝法又兼脾气不足，故用橘饼、甘草、小麦、大枣补之；培土宁风法又兼胃阴不足，故用人参、甘草、玉竹、麦冬补之。

4、养肝药物：天麻、三角胡麻、枸杞子、当归、生地、首乌、牛膝。解析：（1）本法主治肝风旁走四肢。其实质为血虚生风。（2）本法与熄风潜阳法的区别：熄风潜阳法用于阳亢上冒巅顶，本质是阴不制阳，故以滋肝阴为主；养肝用于血虚旁走四肢，本质是血虚，故多用补肝血之味，如当归、生地、首乌、枸杞。（3）本法与柔肝法的区别：柔肝法与养肝法俱针对肝体不足而设。惟柔肝法适应证单为肝体不足；而养肝法适应证为血虚而生风，故除补肝体外，尚加入平肝之品，如天麻。（4）《王旭高临证医案·中风门》之孙案“……血不养筋，肝风走络，左臂痠痛，或止或作，法当养血通络……制首乌、当归、杞子、稆豆衣、丹参、蒺藜、苡仁、茯苓、秦艽、桑枝、红枣”。谢案“……此为血虚不能涵木，筋脉失养，虚风走络，痰涎凝聚所致，拟养血熄风，化痰通络……制首乌、紫石英、白蒺藜、半夏、茯神、洋参、陈皮、羚羊角、石决明、煨天麻、枣仁、竹油、姜汁”。《临证指南医案·肝风》之胡案“缓肝润血熄风……制首乌、杞子、归身、冬桑叶、三角胡麻、柏子仁、茯神、天冬、黑稆豆衣”。以上三案可与本法参考。

5、暖土以御寒风法药物：白术附子汤解析：本法适用于脾阳不足，招致寒风。

6、平肝药物：钩藤、蒺藜、金铃子、橘叶。解析：本法主治肝风上逆，用钩藤、蒺藜平肝。而金铃子、橘叶均为疏肝之品，此处用之，其义不明。

7、搜肝药物：羌活、独活、荆芥、防风、薄荷、蔓荆子、蝉衣、僵蚕、天麻、白附子。解析：本法适用于外风内风并见。既可是外风引动内风，也可是内风招致外风。药分两组：治外风：羌活、独活、荆芥、防风、薄荷、蔓荆子；治内风：蝉衣、僵蚕、天麻、白附子。《王旭高临证医案·肝风痰火门》钱案“外风引动内风…用羌活、柴胡、防风、川连、甘菊、焦栀、桑叶、丝瓜络、钩藤”；案“外风引动内风……荆芥、川芎、杏仁、防风、甘菊、枳壳、羌活、藁本”。以上两案可与本法参考。

三、肝火

1、清肝药物：羚羊角、夏枯草、丹皮、黄芩、黑栀、连翘、竹叶。解析：（1）本法主治肝热。羚羊角、夏枯草、丹皮、黄芩、黑栀俱为清肝热之品。而连翘、竹叶均入心经，为清心热之品。肝热而清心，取“实则泻其子”之义。（2）《临证指南医案·目》某案“肝火上郁，目眶红肿……连翘、赤芍、菊花叶、黑栀子、苦丁茶、夏枯草”。《临证指南医案·肝火》陆案“…先以清肝通络……丹皮、山栀、羚羊角、夏枯草、蚕沙、钩藤、连翘、青菊叶”。此二案与本法用药颇似，可作为参考。

2、泻肝药物：当归龙荟丸、龙胆泻肝汤、泻青丸。解析：本法主治肝火。肝热与肝火之区别：热为火之渐，火为热之极，热性静，火性动。二者并无本质区别。

3、清金制木药物：石决明、枇杷叶、沙参、麦冬、玉竹、天冬、石斛。解析：（1）本法适用于“木火刑金”。石决明清肝。枇杷叶、沙参、麦冬、玉竹润肺清肺。肝肺既治为何又用石斛、天冬补肾呢？《临证指南医案》谓“肺热不能生水，阴愈亏而阳愈炽。”故用石斛、天冬滋肾水。（2）本法与抑肝法区别：抑肝法适用于肝气犯肺，而清金制木法适用于肝火犯肺。故抑肝法用吴萸泄肝，清金制木法用石决明清肝。（3）《王旭高临证医案·咳嗽门》“肝经有郁勃之热，肺家有胶粘之痰……当以平肝开郁，参清金化痰……沙参、橘红、苏子、杏仁、石决明、川贝、茯苓、丹皮、蛤壳、枇杷叶、陈海蜇、地栗”。立法用药可与本法参考。

4、泻子药物：甘草、黄连。解析：肝火亢盛时，泻其心火，以蕴其肝火，即“实则泻其子”，故用黄连、甘草泻心火。

5、补母药物：六味地黄丸、大补阴丸。解析：本法适用于水亏火盛之候。肾水不足则肝火亢盛，肾水盛则肝火熄。本法虽为“虚则补其母”，实际仍是虚在肾，故补肾水。

6、化肝药物：化肝煎。解析：本法用于肝经郁火。实与清肝法无本质区别。　　

四、肝寒肝虚等证治

1、温肝药物：吴萸、肉桂、川椒。解析：本法适用于肝经虚寒。吴萸、肉桂、川椒皆性温入肝之品，故治肝寒，不必多言。

2、补肝药物：首乌、菟丝子、枸杞、山萸、枣仁、脂麻、沙蒺藜。解析：本法用于肝体不足。此法与柔肝法并无本质区别。

3、镇肝药物：石决明、龙骨、牡蛎、龙齿、金箔、清铅、代赭石、磁石。解析：（1）本法用治肝风，以阳亢为主。上述药味皆为矿类、介类、金石类，具潜镇之功。（2）《临证指南医案·肝风》曹案“肝胆阳气，挟内风上腾不熄……进和阳镇摄方法……龟甲、龙骨、牡蛎、茯神、石菖蒲、远志。”可与本法参考。

4、敛肝药物：乌梅、木瓜、白芍。解析：（1）本法主治肝风，以阴虚为主。乌梅、木瓜、白芍皆味酸收敛之品。乌梅、白芍又具补肝体之功。（2）《临证指南医案·木乘土》朱案“此厥阴之阳化风……肝为刚脏，参入白芍、乌梅以柔之也”。可与本法参考。

五、肝阴、肝阳、肝血、肝气

1、补肝阴药物：生地、白芍、乌梅。解析：此为酸甘化阴法。生地味甘，白芍、乌梅味酸。适用于肝阴不足。

2、补肝阳药物：肉桂、肉苁蓉、川椒。解析：此三味皆为性温之品。适用于肝阳不足。

3、补肝血药物：当归、川芎、川断、牛膝。解析：本法适用于肝血不足。与柔肝法无本质区别。

4、补肝气药物：天麻、菊花、细辛、生姜、白术、杜仲、羊肝。解析：本法用治肝气不足。

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