重读《医林改错》体会
重读《医林改错》体会
作者：刘燊仡 单位：中国中医科学院望
2013年起，我跟随翁维良教授学习。翁老从事中医临床工作50年余，在血瘀证和活血化瘀研究等方面具有极其丰富的经验，并将其灵活运用于心脑血管疾病及内科疑难病的诊断治疗中。他推崇王清任活血化瘀理论，气血辨证为基础，提出“百病皆瘀”、“怪病多瘀”的理论，应用活血化瘀法治疗冠心病、冠脉介入术后再狭窄、心律失常、高血压病、心肌病、大动脉炎、慢性肾炎、周围血管病等多种疑难病，疗效显著。尤其在内科疑难病的中医诊疗中，他在气血理论指导下，以活血化瘀法整体辨证治疗，总结出“活血化瘀十二法”，形成了自身鲜明的学术特色。
翁老推崇王清任，认为其乃当时医学界之“实干家”，他对王清任之《医林改错》逐字研读，王清任的气血论、瘀血学说以及活血化瘀五方对于翁老产生了极大的影响。翁老以活血化瘀法治疗疑难病是以气血理论为指导，对王清任活血化瘀理论的衍伸。
记得还是大学本科时期，我曾读过一次《医林改错》，当时的第一印象就是这本书太薄了，一本小册子，所以难免不够重视，草草读来，印象并不深刻。毕业后，在不断的临床实践中，逐渐认识到了活血化瘀法在临床辨治中的重要性和灵活性。所以，近来又拿出《医林改错》这本书，也学着老师，逐字逐句认真读起来，边读边想，收获颇丰。
清代医学家王清任，精究岐黄，敢于创新，他曾说：“著书不明脏腑，岂非痴人说梦；治病不明脏腑，何异盲子夜行”。他精心观察人体构造，绘制图形，并纠正前人之错误，著成《医林改错》一书。书中的第一部分，虽然其在人体的生理解剖结构的新认识，纠正了古人对于人体的种种错误认识，但由于当时特定的封建意识的束缚及历史条件的局限性，在如今的我们看来，其改错的程度和意义有待商榷，但他敢于破除古人思想禁锢、科学求真的精神，在崇尚尊经法古的封建社会难能可贵，值得我辈学习。
《医林改错》第二部分内容特别值得我们学习和继承，在这一部分，王清任创造性地发展血瘀论及活血化瘀治法的研究，被公认为是 活血化瘀派的代表人， 形成了独特的医学理论体系。 正如姜春华教授所言：“王清任《医林改错》虽为辩驳改正古人错误之作，但其大部分内容专为论治血瘀诸病，实为活血化瘀的专著。”
1. 重视气血理论
王清任非常重视气血在发病中的重要性，他认为，“治病之要诀，在明白气血。无论外感内伤，……所伤者无非气血。”他主张对于血瘀证，辨治时须“审气血之荣枯，辨经络之通滞”，以活血化瘀之法，“使周身气通而不滞，血活而不瘀”，而一旦“气通血活，何患疾病不除。” 他认为，“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”从而提出气虚血瘀的理论，创立了补气活血的治则，【补阳还五汤】是此法则的代表方剂。方中重用黄芪达四两之多；再如他创立【黄芪桃红汤】（黄芪、桃仁、红花）以治产后抽风，方中黄芪用量可达八两之多，实为当时罕见，其意乃以大补元气，使元气复而血畅行。
2. 提出“诸病之因，皆由血瘀”的观点
唐容川曾称赞王清任，认为王清任“言血瘀之症最详”。王清任针对当时医生对一些疑难杂症“始用滋阴，继而补阳，补之不效，则曰虚不受补”，治法杂乱的情况，提出此乃不知“皆瘀血之理”。他所主张“诸病之因，皆由血瘀”，提出“久病入络为血瘀”、“怪症多血瘀”等观点，对于诸如天亮出汗,“用补气、固表、滋阴、降火服之不效,而反加重者”用【血府逐瘀汤】治之等久治不效者以血瘀之证辨之，对一些疑难杂症以血瘀证来辨,并用活血化瘀法治疗,为中医辨证拓宽了思路。这一学术思想打破了过去医家认为血瘀必是“有形有物的积块”的观点。他的观点对于现代某些疑难病的临床辨证治疗仍具有指导意义。
王清任重视人体解剖的研究，在临床上常常试图从解剖结构上来寻找疾病的根源，他根据患者的症状和体征判断血瘀发生的部位，进而对血瘀证行定位诊断治疗。如他认为人体“在外分头面、四肢、周身血管，在内分膈膜上下两段”。“膈膜以上，心、肺、咽、喉、左右气门，其余之物皆在膈膜以下”。以此为基础，
根据脱发、耳聋、面部印斑等判定血瘀在头面，治以【通窍活血汤】；
根据胸痛、胸部感觉异常、心悸等判定为血瘀在胸中，治以【血府逐瘀汤】；
根据胁下积块、痛无移处、卧则腹坠等判定血瘀在膈下，治以【膈下逐瘀汤】；
根据癫狂表现，判定血瘀在脑，治以【癫狂梦醒汤】；
根据饮入即吐的症状，判定血瘀在会厌，治以【会厌逐瘀汤】。
并列举了各方所治病证的特点。
3. 选择用药精细恰当
●王清任选择用药时非常认真仔细，他常常通过临床的仔细观察，对不同血瘀所致之不同发热的用药进行不同的选择。
正如他在《医林改错·气血合脉说》中所言：“半日发热, 前半夜更甚, 后半夜轻, 前半日不烧, 此是血府血瘀。血瘀之轻者,不分四段,惟日落前后烧两时,再轻者,或烧一时。此内烧兼身热而言。若午后身凉,发烧片刻,乃气虚参芪之症,若天明身不热,发烧只一阵,乃参附之症。不可混含从事。”
●王清任尤注重分辨不同病位以指导选择用药。如
其在治疗头面七窍血瘀证之【通窍活血汤】方中选用麝香以其芳香走窜之性活血散瘀、上达醒脑,选黄酒升散之性引诸药上达头面,以宣通上下阳气的葱白来消散头面部瘀血；
如在治疗少腹肿块疼痛之【少腹逐瘀汤】中用干姜、官桂温暖冲任，用没药、蒲黄、五灵脂等通畅少腹经络血脉；
治疗咽喉部血瘀证之【会厌逐瘀汤】以桔梗利咽，升降肺气等等。
●其次,王清任非常重视方剂中各药物用量的关系,
他认为，“药味要紧,分量更要紧。”在他的补气活血类方中,补气药多药味少而药量大,活血剂药味多而药量少,
如【补阳还五汤】中，以一味黄芪为君补气，以当归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙活血化瘀，黄芪的药量与诸活血药之总量之比为16∶3。
再如【黄芪赤风汤】中黄芪与赤芍的比例为20∶1。
他认为气虚血瘀之证，活血药“少用则活,多用则破”。
●另外，王清任在药物的服用方法上也是根据病情灵活多变。
如他对于一些疑难重症往往采用一病多方,一日轮服的方法。
如其治疗小儿痞块之血瘀重症,以【膈下逐瘀汤】消散痞块,以【血府逐瘀汤】来清午后之潮热,以【通窍活血汤】来活血通瘀,以此三方治一病每日轮转服用。
再如其治耳聋年久之顽固病证,以早服【通窍散】,晚服【通窍活血汤】，从而取得较好疗效。
又如其治疗“牙疳”之症,以晚服【通窍活血汤】,午服【血府逐瘀汤】,并“白日煎黄芪八钱,徐徐服之,一日服完”的方法奏效。
●此外,王清任还常参照患者心理变化而灵活用药,
如对【补阳还五汤】原方中黄芪四两,王清任对于那些对大量黄芪产生疑虑畏惧之心的患者,采用逐步加量的办法，先“迁就人情,用一二两”,以后渐加至四两,“至为微效时”,嘱其日服两剂,以达到八两之剂量。由此可见,王清任对血瘀证的用药和服法都是很有特色的。
祖国医学的瘀血学说源远流长，《内经》一书中并没有明确提出“血瘀”或“瘀血”之名，也无“血瘀证”之称。 但文中我们可以找到如“血脉凝泣”（《素问·至真要大论》）、“血凝泣”（《素问·调经论》）、“留血”（《素问·调经论》）及“脉不通”（《素问·举痛论》）等论述， 为瘀血理论的形成及发展奠定了基础，是后世血瘀学说和活血化瘀法的理论渊源。之后，历代医家对血瘀证及瘀血的论述各有发挥，但血瘀证及活血化瘀法并未得到应有的重视。直到王清任遵古贤经旨，著有《医林改错》始，血瘀证及活血化瘀法才形成了一整套理、法、方、药完整体系。对后世活血化瘀理论的深入研究和发展具有深远的影响。
