骨科基础丨超全图解胫骨平台骨折治疗手术流程 / 四六文摘

引言

胫骨平台骨折的治疗仍在不断发展。通过CT扫描与磁共振成像，将对它的认识从二维上升到三维。胫骨平台之上有股骨髁，它如同碟和圆顶一般旋转。他们在膝关节上传递重量，甚至在膝关节发生屈曲时。暴力发生时膝关节在冠状面的屈曲程度及角度决定了骨折类型。暴力的冲击力度及患者的骨折质量决定了胫骨髁骨折的严重程度。

高能量骨折在年轻人中较为常见，而低能量骨折多发生于60～70岁人群。由于骨骼软化（骨质疏松），关节内塌陷的发生几率增加。

图1 力学分布情况

在撞击时，胫骨内侧髁凹面在大面积上吸收了冲击力，从而导致内侧髁纵向劈裂。另一方面，外侧髁凸面在吸收冲击力上为相对点接触，导致关节内塌陷（图1）。

影像

图2 X线片，CT, MRI资料

X线片对于急诊诊断骨折很有帮助。然而，关节内的病理解剖用CT来划定更合适。冠状面上粉碎性骨折中关节内损伤、塌陷以及骨折解剖的程度在CT扫描上更为形象。如果怀疑有半月板和韧带损伤，可以用MRI进行评价（图2）。

分型

最常见和最广泛使用的胫骨平台骨折初步分类法为Schatzker分类法。前三种类型（I, II和III）由相对低能量创伤导致，后三种类型（IV, V和VI）则是高能量损伤所致。前三种类型合并关节内软骨损伤，更高的类别不仅涉及软骨，还存在髁的粉碎。IV型骨折合并关节内软组织损伤的风险最高。

① 基于外侧髁塌陷的位置，III型可进一步分为两类：

IIIA外周或侧面塌陷（涵盖半月板）；

IIIB中央塌陷。

CT扫描显著提高了我们对于关节内塌陷以及冠状面骨折的认识。基于CT扫描，最近提出了三柱的概念。

② 三柱分型

图3 A和B（A）三柱分型，改编自Lou CF et al. in Journal Orthop Trauma 2010: 24（11）: 683-92;（B）CT轴向切面显示胫骨平台三柱骨折

罗从风等2010年以高能量骨折（Schatzker V型和VI型）的术前CT扫描为依据，描述了三柱分型。在横向或轴向视图，胫骨平台分为三个区域，定义为外侧柱、内侧柱和后柱（图3）。

这三柱在轴向切面被三条任意线所分隔。一种独立的关节塌陷伴柱皮质破坏定义为相关柱骨折。而像SchatzkerIII型一样的单纯关节塌陷骨折，定义为0柱骨折。尽管是为了用于高能量骨折分类，该分型同样可以推演到低能量损伤。这种分类不单单是为了进行骨折分型，它还能帮助选择手术处理方式。

畸形

短缩、成角、剪切破裂面，关节内嵌塞或塌陷，粉碎或干骺端分离，都是这些骨折相关的畸形。

治疗

一、手术干预的指征

由AO组织制定的关节内骨折的时效性以及治疗原则仍然未变：

1．关节面直接解剖复位；

2．稳定的内固定；

3．软组织保护；

4．早期无痛。

胫骨平台的表面较宽大，两侧覆盖半月板。关节面小于2mm的台阶一般保守处理。然而，更大程度的关节台阶、软骨破碎以及关节内破坏，则应当手术处理。

二、手术时机

胫骨近端皮下骨组织软组织覆盖较薄。这一外壳的完整性影响着首次进行干预的时机。认识到即将面临的软组织损伤很重要。在低能量损伤（Schatzker I, II或III型）中，血流动力学稳定的患者的处理越早越好。另一方面，高能量骨折的确定性固定应当予以延迟直至水肿消退，以减少伤口并发症的发生率。使用后侧厚板对骨折肢体予以夹板固定通常就足够了。临时的跨关节外固定或是较低的胫骨骨牵引，可作为合适的替代，尤其是在一些开放性损伤时，应根据单个病例特点合理采用。软组织恢复的最佳表现包括皮肤起皱、可捏起，以及骨折水泡再上皮化。一旦出现这些迹象，则可采取明确的外科手术方式。

三、设备

1. 植入物以及骨移植物

骨折复位：1mm克氏针，克氏针套，4mm空心螺钉，复位钳。

内踝：多数为低剖皮下钢板。5mm钢板，小骨折块设定，LCP内侧解剖型钢板（可选）。

后内侧角：钢板3.5/4.5mm重建或T型支撑钢板，后中LCP（可选）。当工作空间有限时，非锁定钢板作为优选。

横向：角稳定装置LCP 3.5/4.5mm，长板，部分螺纹6.5mm松质骨螺钉，基本设置（4.5）。

骨移植物：自体髂嵴松质骨；合成的糊状或晶体磷酸三钙。

2. 步骤

麻醉：在脊髓或硬膜外麻醉下。在多发伤情况下，全麻是首选。

图4 A和B术中照片显示患者体位：

（A）敷料卷折叠置于膝关节下方或大腿支架固定以保持膝关节屈曲位

体位：仰卧于可透视桌面上；用一个大的折叠毛巾放于大腿下或固定大腿使膝关节屈曲20°～30°，以后侧肌肉（图4A和4B）。其余肢体可被放置于截石位，以利于后内侧角操作。

图5 A和B：

（A）皮肤标记辨识骨性标志物；

（B）侧面。①箭头：关节线；②箭头：胫骨前肌结节；③箭头：胫骨结节

皮肤切口和解剖标志的标记：髌骨周围，胫股关节线（若不易触及可在C臂机下确认），胫骨前肌结节，胫骨结节（图5A和B）。如若需要显露后外侧角，应当标记腓骨小头以及腓总神经走行。任何一侧切口应当按个体进行标记和计划。

牵引或外固定架：股骨牵引被用作辅助牵拉软组织，对抗压缩力。如果骨折是由内翻力量造成的，固定架放置于内侧，比如内侧髁骨折；而反之亦然。外固定需跨越膝关节放置。固定钉放置需避开切口位置。逐步牵引，间歇休息以利于软组织打开。计划放置牵引装置不应阻碍钢板位置或是干扰拍片。

止血带：尽可能高的放置止血带，压力高于收缩压150～175mmHg。切开和解剖：当单个髁是完整的或是没有移位时，采用单一入路。在双髁骨折移位的类型中，强烈建议使用联合入路。在能够间接复位的病例，使用微创经皮钢板内固定技术（MIPPO），切口长度可以减少。个别的切口用于打开并复位内侧、后侧或外侧的关节骨折。切口应直接切开全层皮肤，不剥离皮下组织。首先对最小的移位部分进行固定。冠状面骨折向后内侧和后外侧骨折应当分开进行考虑。后内侧角往往是关键的骨折块部分，对于长期稳定性非常重要。

图6 皮肤切口自关节上方并将胫骨前肌结节一分为二

内侧：胫骨近端内侧位于皮下，切口直接选取在骨折顶端（远端干骺端）。切口始于关节线近端2～3cm，远端取决于钢板的长度（图6）。鹅足向后牵开或做好标记后切开以便内固定结合的缝合。骨膜仅在骨折边缘被清除，以帮助进行复位。干骺端的骨折断端必须进行解剖复位；这有助于关节内骨折间接解剖复位。

图7 切开筋膜后，蓝色处显示关节囊膨胀（①箭头）。可以看见半月板下的平台（②箭头）

图8 从半月板下切口打开膝关节。将半月板（①箭头）多重缝合。

侧面的：切口起自靠近关节线，由股骨外侧髁至Gerdy结节，然后弧形转向胫骨干。阔筋膜张肌在胫骨结节线切开，分开为前侧和后侧皮瓣。远端延伸的前部深筋膜可用剪刀剪开。远端的前部肌间隔从胫骨近端前外侧侧面地反映。前方的阔筋膜张肌从关节囊一直到髌腱的边界都被抬起。后方被腓骨头（外侧副韧带附着处）限制（图7）。关节囊呈淡蓝色、柔软的袋状，划分胫骨上部和可能的关节线（图7）。皮下注射针用于寻找半月板下的空间。关节囊横向地打开，在半月板下的平面锐性切断冠状纤维，以最大化地改善关节内骨折的显示。半月板穿过两到三条线（不可吸收）并向上提起。内翻膝关节将有助于增加关节面的显露（图8）。

后内侧：当骨折块涉及胫骨髁后内侧，膝关节应当屈曲外旋。切口延伸自股骨内上髁后至近端胫骨轴后内侧缘。筋膜从鹅足前方与腓肠肌前缘后方切开。识别腓肠肌内侧头前缘并从后内侧缘锐性切开提起。远端的鹅足被向前牵开。如果它们阻碍视野，可以进行标记并切开，在复位固定后再复原。

图9 利用翻书样技术旋转翻开外侧骨折块进一步显露关节内管折。

①箭头：外侧平台骨折块；②箭头：关节内塌陷

图10 从软骨下抬高塌陷应该从中间向两边

图11 透视下检查关节复位

图12 关节内的塌陷同股骨髁复位，软骨下间隙被移植松质骨填充，并使用1mm克氏针临时固定

图13 钢板穿过肌肉下平面，远端通过另一个切口贴于骨面

图14 A和B：

在最终固定钢板前，在两个方向的透视下检查钢板位置

（A）正位片；（B）侧位片

骨折碎块之间的裂缝可以撬开，可能有助于更清楚地呈现关节内骨折并有助于随后的直接复位（图9）。塌陷的关节内的碎片通常有一个完整的强大的软骨下骨支撑，沉积进入薄弱的下面的松质骨。该凹陷的部分必须在钝骨膜剥离子（Freer）的帮助下，将软骨下骨逐渐抬高。这个高度应该从中心开始，并朝向外围（图10）。周围关节区域的边缘嵌入应该被发现和纠正。外周变缘或边缘附着的软组织的高度往往处于正常水平，而且股骨髁也可用来作为复位的参照。一旦出现骨缺损，骨折块需要使用至少两个1mm克氏针临时固定在软骨下骨，穿过骨折区域到达对侧髁（图11）。在骨质疏松的骨或缺损无法修复的区域，软骨下的腔隙用松质骨或人工骨移植（图12）。一旦关节的表面被解剖修复，骨碎块被替换，用1mm软骨下克氏针重建（图13）。最终修复通过透视确认（图14A和B）。选择合适的支撑钢板，能对提高关节面起到很好的支撑作用，尤其是近端的锁定螺钉能起到类似木筏样的支撑效果。

图15 A和B后内侧剪切骨折中使用防滑钢板的原则。（A）典型的移位是向下和向后内侧移位。（B）经塑形的3.5重建钢板用于支撑骨折块。第1枚螺钉植入骨折线远端2～3mm的胫骨干上。拧紧螺钉将造成骨折块向前外侧和上方移动。最终达到复位。（C）在透视下，置入近端螺钉，以增加折端的压力，从而提高塑形钢板的支撑效果

在后外侧角损伤的情况中，皮肤切口转向后方。腓总神经（CPN）要在显露腓骨前得到识别和标记。平面邻近于二头肌腱和CPN之间。CPN远端伴随腓骨走行并从腓骨发出，一直到关节的分支进入胫骨肌前方。一旦CPN得到保护，则可从腓骨颈部截断腓骨。腓骨头使用缝合线标记和牵开。腓骨头和外侧副韧带及邻近附着的二头肌腱从外侧关节囊抬起。半月板下入路和前外侧的方法相同。

要点及注意事项

● 应该根据软组织情况拟定最终手术复位的时机。等到“皮纹征”出现。

● 术前CT检查对高能量骨折是必须的。它有助于骨折碎块、骨折的方向、关节嵌入的识别和还原及固定计划的制定。

● 在固定时屈膝，可放松后方的肌肉，并减轻血管神经束受的外科影响。这有助于后部和内侧碎块的移动和固定。

● 手术入路应该以术前CT为基准个体化制定。在两个切口之间的完整皮瓣的宽度不应小于四指宽。尝试避免掏空和拉起全厚皮瓣。

● 后内侧入路和固定：准备好带尖刺的球状顶推器或复位钳，以利术中复位。用于骨盆的长皮质骨螺钉，可用来固定双侧骨皮质，从而起到很好的支撑作用。通常小的碎骨块用直径3.5mm的皮质骨螺钉固定即可，且长度一般不超过40mm。

● 半月板下关节切开术：检查滑膜皱襞显示为蓝色的软组织肿胀。用皮下注射针打在胫骨近端并向上移动。首先，切口位于半月板下间隙。在半月板下间隙使用水平切口，用15号刀片切断冠状韧带，打开关节。尽量避免损伤半月板。半月板用多根不可吸收线标记并提起，检查关节软骨表面。

● 关节内重建：塌陷的关节内骨折块应该利用其完整的关节软骨下骨，用一个钝性的器械逐步抬起。抬起时应该从中线或髁间隆突区域开始，向外周移动。

● 一旦抬起这些骨折块，用多根1mm克氏针将它们固定于软骨下骨。

术后护理

图16 术后早期使用CPM帮助康复

可伸缩的粘性的可吸收敷料覆盖伤口让患者感觉舒适，并且允许立即冰敷。这有助于减轻肿胀和术后疼痛。术后水肿和疼痛越轻，膝盖活动越早（图16）。使用持续被动运动（CPM）有益于时间早期膝关节功能运动。早期不能负重，但是保护性负重行走取决于骨的质量、关节粉碎和内固定稳定。我们一般允许患者在8～10周完全负重。

并发症

● 伤口裂开或延迟愈合

● 感染

● 骨筋膜室综合征：更大的伤害量，从胫骨近端松质骨渗出更多

● 骨的二次丢失：归因于下沉和冠状面骨折倾斜内翻，导致关节复位的二次丢失。

● 继发性骨关节炎

● 植入物相关：突出的植入物（尤其在瘦的病人和内侧有植入物）。尽管几乎● 不推荐取出植入物，但此类手术术前要建议患者将其取出。

● 预后：受伤前的状态、相关损伤（如浮膝损伤）、受伤时的损伤分级或软骨缺失，都预示最终预后。

预后

膝关节是主要承重关节，尽管有手术治疗，创伤后关节炎仍然受到关注。尽管手术复位可能延迟这个必然结果，大部分冲击能量通过骨消散，直接韧带损伤不常见。但是，MRI可以发现半月板损伤和韧带损伤发生几率较高，手术介入并不重要。一个大型回顾性研究显示，在11年的内固定后，有5%的患者出现晚期关节炎而需要进行膝关节置换。术后出现晚期骨关节炎的时间变化较大，从2年到大约术后10年不等。出人意料地，多于95%的患者尽管有放射学上的关节炎，但仍然没有明显症状。在Rademakers及其同事的报道中，严重晚期骨关节炎需要进行膝关节置换的发生率也在5%。开放骨折、多发伤、高级别骨折损伤提示高能量冲击。不幸的是，这些都是外科医生不可控制的因素。

典型病例