容量管理认识面面观
摘要
容量管理是重症患者治疗的重要内容之一，贯穿血流动力学治疗的全过程，而液体复苏则是容量管理的关键环节。容量过多或过少均对患者不利，合理的容量管理才可改善预后。但关于液体复苏的原则目前仍未达成一致，液体复苏何时开始、如何进行、何时暂停，甚至液体种类的选择均充满争议。本文总结笔者关于容量管理的相关经验，对其进行论述。
容量，是血流产生的基础，而液体复苏是重症患者容量管理的主要手段之一。容量不足可导致器官和组织缺血，而容量过多将引起器官和组织水肿，因此，合理的容量管理贯穿血流动力学整个治疗过程，可改善患者预后。进行液体治疗的目的是维持机体有效循环血容量、保证和维持组织器官及微循环灌注，因此如何合理管理容量、优化液体复苏，是重症医学科医生需要掌握的一项基本功。
本文的重点旨在讨论如何在休克治疗前期何精确地进行液体复苏。迅速达到复苏目标的同时容量管理不过不缺。
01
液体复苏的必要性：
流量不足及其原因判断
容量管理的第一步，回答需不需要液体复苏。液体复苏并非简单的液体治疗，只有在患者存在组织低灌注状态下进行的液体治疗，通过提高心输出量（Cardiac Output,CO）从而改善组织灌注的过程才称为液体复苏。因此，液体复苏启动的主要原因必须是流量不足。流量的减少可因流入心脏的流量不足导致，也可与心脏的动力不足相关，只有因为容量不足导致的CO不足才是启动液体复苏的理由。液体复苏启动的初始可通过中心静脉压（CVP）、有创血压、一对血气（ｇａｐ、ＳｃｖＯ２ ）、超声进行快速评估。
02
液体复苏有无反应性？
每一次液体复苏前均应进行液体反应性评估
确定需要启动液体复苏后，应首先评估容量反应性。容量反应性是指输液后每搏输出量或者ＣＯ随之增长的能力，从本质上说容量反应性就是心脏前负荷的反应性，是基于心功能的评估。根据eyeballing原则，一般而言，临床中ＥＦ(射血分数)值在30％～60％的患者是需要精准评估容量反应性的人群。容量反应性评估方法有被动抬腿试验、经典容量负荷试验等。为了改善患者预后、减少液体复苏的副作用及医疗人力物力资源浪费，每一次液体复苏前均应进行基于心功能的液体反应性评估。
03
每一次液体复苏应在目标指引下进行
当证实患者容量不够、且有液体反应性时，启动液体复苏。同时，每一次输液都需要有明确的目标，但这个目标一定不是液体量的多少，而应与前负荷相关，比如CVP、肺动脉楔压等。临床有指征，同时条件允许时，CO监测十分重要，尤其对于心功能不好的患者。
04
作为压力目标，中心静脉压升高是一种疾病状态，
应及时评估原因且在允许范围内越低越好
CVP不直接代表容量，且CVP越低越好。静脉回流量取决于体循环平均充盈压 （mean systemic filling pressure，MSFP）和CVP的变化梯度；当MSFP升高或CVP降低时，静脉回流量增多；而当MSFP降低或CVP升高时，静脉回流量减少。因此，当通过液体复苏提高MSFP增加静脉回流量、提高CO的同时，一定应考虑到还可通过降低CVP以增加静脉回流量。CVP与重症患者的不良预后相关，而维持较低的CVP可改善急性呼吸窘迫综合征、Sepsis急性肾损伤重症患者的预后。
05
容量复苏 “金三角”：
体现目标，达到目的
容量复苏“金三角”是刘大为教授根据血流动力学原理，应用临床最常用指标构成的液体复苏框架，而定量指导液体复苏的过程，旨在复苏效果最大化的同时，尽可能减少液体输入导致的副作用。该三角从顶点切入,确定复苏目的如乳酸，明确乳酸升高是否与流量不足相关，决定是否启动液体复苏；然后通过每搏心输出量变异度、被动抬腿试验、容量负荷试验等方法确定液体复苏是否获益，即增加CO；最后开始输液时根据设定的复苏目标如CVP等指标保证输液安全。停止液体复苏后，应继续对CVP进行调整，使CVP保持在尽可能的较低水平。且当CVP降低、总体循环状态改变后，容量反应性可再次呈现阳性。临床上可再次回到 “金三角”，酌情确定是否继续进行液体复苏。
06
液体复苏临床预警：
更早警示，安全限制
通过重症超声等手段迅速对患者基础疾病进行评估，筛选液体复苏的高危患者，即为预警。例如左室舒张功能异常的重症心功能不全，特别是患有慢性心脏病的老年高龄患者等，需要临床预警，并抢先治疗。
07
复苏液体的选择：
易而不易
液体可以视为药物。液体目前可分为晶体和胶体，液体的选择应跟用药的选择同样谨慎，即不同的休克选择不同的液体。晶体作为目前感染性休克患者初始选择的复苏液体，临床可供选择的有平衡盐溶液 （乳酸盐、醋酸盐、碳酸氢钠林格液）和非平衡盐溶液 （生理盐水）。胶体则包括人工（羟乙基淀粉、明胶)和天然胶体（白蛋白、血浆）等。值得一提的是，碳酸氢钠林格液是目前最接近细胞外液组成的平衡晶体液。HCO3-不经过肝脏与肾脏代谢，生理浓度的HCO3-可快速纠正代谢性酸中毒，维持血液酸碱平衡效果好。但在临床实践中，单纯晶体或单纯胶体输注并不多见，经常是晶、胶体按一定配比输入，研究发现晶、胶体配合输液可最少减少1/３的液体入量。
08
血流动力学驱使的病因控制
病因治疗是血流动力学治疗的重要组成部分，往往能影响甚至决定整体治疗效果，且由于治疗目标的不同，病因治疗方法的选择常常会存在差异,因此作为血流动力学治疗的一部分，病因治疗的方法应根据治疗目标进行调整。对于感染性休克来说，在液体复苏的同时，尽快去除感染灶及开始应用抗生素。在容量管理同时，还应针对病因进行控制，达到减低液体需求，减低微循环过灌注和流量负荷的目的。
小结
容量管理首先要判断液体复苏的必要性，通过心功能的评估筛选出需要进行容量反应性评估的患者，液体复苏时严密监测ＣＶＰ等安全指标以防过量，并维持血流动力学稳定需要的最低CVP。容量复苏可根据“金三角”模型进行。另外，针对具有慢性基础疾病的患者，要尽快进行相关评估、临床预警。液体是“药”，液体选择应根据休克类型、液体的特性决定。容量管理的同时还应兼顾病因治疗，从根本上减少液体需求、减少过灌注副作用。
参考文献：
黄薇,张宏民,王小亭 & 刘大为.(2019).容量管理认识面面观. 协和医学杂志(05),450-455. doi:CNKI:SUN:XHYX.0.2019-05-005.