【解析版】压制不住的那一天，它来得更凶猛

银屑病，不仅是自己的痛苦，也是身边人的痛苦，曾有患者跟许师说他是用钳子夹自己的皮来止痒的，甚至是用小刀刮；若是到了冬天，患者家人每天起来都需要扫一遍“雪花”。我们如何帮患者恢复丝绸一般的皮肤呢？且看下面医案。

初诊医案

林某，女，51岁

时间

2019年7月9日

主诉

皮肤瘙痒干燥脱屑20年，加重1个月。

病史摘要

银屑病20年，外用激素药膏。

刻下

不怕风冷，汗出不多，无食汗盗汗，口干口苦，手足不凉不麻，无心慌胸闷，眠可梦可；

不喜饮水，纳可，腹不疼不胀不凉；

大便日1行，成型，小便无尿频尿急，夜尿1行；

月经周期规律，经行4-6天，近两个月月经量减少，经色初期色黑后期色正常，伴有血块，经期小腹不凉不疼不胀。

查体

脉浮弦滑，舌红嫩苔白腻边水润，下睑淡白边红鲜，腹微满，下肢满布银屑病红斑脱屑，手凉。

问题1：试试归纳基础病机，用表里观、津液观、正邪观来分析患者刻下的主要矛盾。换做是你会如何治疗？

基础病机

表束，表寒

太阴伤血，血少

阳明里热，里结，外热，外结，外燥

处方

外台前胡升麻地黄汤

升麻 前胡 甘草(炙) 黄连各二两 黄芩 生地黄各三两 枳实(炙) 栀子仁 栝楼各一两 豉五合(绵裹)

分析

患者是火证兼有血少，火证表现为口干口苦，皮肤发斑红赤脱屑；血少的表现为下眼睑淡白，下肢脱屑。津液不能濡养，我们在选择表药的时候就可以排除麻黄，桂枝攻表，避免发散津液；患者表上是半虚实半寒热，虚实夹杂以实为主，需要在协调寒热的基础上微微透邪气外出，需要涌散多余邪气，我们选择表药就很清晰——前胡。

表药确立之后，选择方子的范围就缩小了很多，外台前胡升麻地黄汤中的栀子黄芩黄连升麻可以照顾到火证，黄毛淡豆豉以及毛前胡可以建中化饮并且可以解表。

二诊医案

时间

2019年8月12日

服药后反馈

右腿时有发麻，余无不适

刻下

不怕风冷，汗出不多，局部出汗，汗后不怕风吹，无食汗盗汗，口干口苦，手足不凉右足麻，无心慌胸闷，头不疼不胀，时有头晕，眼前发黑，眠可梦不多；

不喜饮水，饮温，纳可，腹不疼不胀不凉；

大便日1行，成型，小便无尿频尿急，夜尿1行。

查体

舌淡红嫩，苔薄白水润、中浅裂痕，下睑淡红。

问题2：患者服药后变化不大，是应该守方还是换方子治疗？

三诊医案

时间

2019年11月5号

守二诊方服用30天

分析

二诊，三诊是守方治疗的，昨日在群里问及为什么患者疗效停顿，还要继续守方，很多同道都给出了相当高质量的回答，这里做一个总结。

患者疗效停顿的两个原因：

第一是津液来复需要过程；

第二是患者表上风寒困束，需要开表给予邪气出路。

四诊医案

时间

2020年3月10日

主诉

银屑病复发，瘙痒

刻下

不怕风冷，汗出不多，局部出汗，汗后不怕风吹，无食汗盗汗，口干口苦，手足不凉右足麻，无心慌胸闷，头不疼不胀，时有头晕，眼前发黑，眠可梦不多。不喜饮水，饮温，纳可，腹不疼不胀不凉，大便日1行，成型，小便无尿频尿急，夜尿1行，停经2个月。

查体

四肢皮肤红疹满布，轻度甲错，下睑淡白，舌淡红嫩苔薄白。

问题3：患者服药后出现皮疹反复，该如何看待？如果是你会不会自我怀疑？会不会调整处方思路？

基础病机

表束伤营

太阴伤血血少

阳明里热 外热 外结 外燥

处方

外台大青升麻地黄汤

升麻（八分）  大青  枳实（炙）  甘草（炙，各六分）  苦参（七分）  黄连（八分）  生干地黄（八分）

分析

正如前面所说，患者津液来复，表位得开，里邪出表，所以患者表上皮肤开始瘙痒，看上去似乎是加重了，但是在法度上我们知道这就是“痒为泄风”的表现。

五诊医案

反馈

患者继续守方服用30天，皮肤红斑脱屑消退。

今日所获

前胡是厥阴的表药，半表里半虚实半寒热，虚实夹杂以实为主，在协调寒热的基础上可以微透表邪。

整理：许家俊