【临床实践】食饮不下呃频频,留得胃气效堪验

—   基本信息   —

曾某,男,71岁。于2018年4月就诊。

—   主诉   —

食饮难进9月余

—   现病史   —

患者于2017年6月无明显诱因出现进食固体食物后不适感,自觉食物难以通过,无胸痛,无咳嗽,无咯痰,无声嘶,无胸闷气促。遂至当地医院检查,胃镜及病理检查发现:胃底贲门腺癌,慢性非萎缩性胃炎。上腹部CT示:胃底及胃体壁增厚,考虑恶性肿瘤可能。因患者体质较弱,患者及家属了解病情后,拒绝行手术及放化疗。现患者为求中医治疗,到我门诊诊治。

—   刻诊   —

经常会呃逆,咯吐泡沫样粘液,想吃但吃不多,偏爱热食,越热越好。吃完东西感觉在食管内要较长时间才能下降入胃,经常有食物残渣返流吐出来。喝水不多,爱喝热水,有食欲,但因进食困难吃不多。

稍怕冷,不怕热,汗少。无头痛头晕,有刷牙出血,无鼻塞鼻涕。无口干口苦,无明显肌肉及关节酸痛,偶有小腿肌肉痉挛,无肢体麻木,冬天有手足凉,无手足心发热。

大便成型,基本每日1次,小便之前是每晚2-3次,最近因进食减少饮水减少后,每晚1次,小便稍黄。无胸闷心慌,腹部无怕冷怕风,无胃胀,无胃痛。入睡快,易醒,梦不多。

—   查体   —

脉浮弦细。舌淡暗嫩水滑,苔薄白腻。下睑淡白边淡红,卧蚕。腹部微满。下肢重度甲错、重度血络、无按肿。手微凉。腹按薄拘。

右下眼睑

左下眼睑

思考🤔

治水or 治气?

患者饮食不下,呃逆频频,一般时方的思路就是按照理气、降气的治疗,甚至采用大量的石类药去重镇潜阳,例如一些镇肝息风的疗法就用了很多的石类药,甚至一个方子就用了七八种石类或龙骨、牡蛎等镇潜类药,而且用量都非常大,用到60g、90g甚至更多,但这种不去深究底层的病机而去对抗性的治疗,往往只能取一时之效,甚至无效。

经方治疗气逆的思路,往往要根据水火血证的偏盛而去辛开苦降甘滋:

水的层面治气,要偏于辛开,如苓桂法;

火的层面治气,要偏于苦降,如柴胡法;

水火兼杂,要辛开苦降并重,如泻心法;

血的层面,要甘滋为主,不能辛散,也不能太苦燥,如建中法。

回归到这个患者,诚然患者有气机的上逆,但往往 “气不独行”,从患者的小便次数增多、咯吐泡沫样粘液,舌淡暗嫩水滑,可以窥知其第一层病机是水证里有淡饮的冲逆而气证只是伴随着淡饮的冲逆而存在。所以,应该以治水为主,兼顾治气。

思考🤔

     对于津血虚少型淡饮的治疗思

想到淡饮的治疗,大家可能会首先想到茯苓白术类的方子治疗,此类方适用于津血尚足,水饮绝对性增多的情况。但是对于此患者年老体弱,见下眼睑淡白边淡红,脉浮弦细,并已经有7个月没有正常的进食的情况而言,并不是太适合。那经方还有生姜甘草汤法,专门针对津血虚而有水饮。

我们先看看生姜在《神农本草经》和《名医别录》的论述。

《神农本草经》

【干姜】味辛。温。主治胸满。咳逆上气。温中。止血。出汗。逐风湿痹。肠澼下痢。生者尤良。久服去臭气。通神明。生犍为川谷。

[本经未录生姜,仅于干姜条言生者尤良]

按:《本经》虽然没有直接收录生姜,但是干姜条里面的“出汗、逐风湿痹”是属于生姜的功效,因干姜一般只用于温中,不能解表。

《名医别录》

【生姜】味辛。微温。主治伤寒头痛鼻塞。咳逆上气。止呕吐。生犍为及荆州扬州。九月采。

又【生姜】微温。辛。归五藏。去淡。下气。止呕吐。除风邪寒热。久服小志少智。伤心气。

综上所述,生姜质润多汁,可以补益津液,又能化饮、能解风寒,还可以治血,因此,它可以治疗水病,表里都可以;还可以治疗血病,表里都可以;可以治疗胃虚,胃虚而兼表。

生姜甘草汤

《千金》曰:治肺痿咳唾涎沫不止,咽燥而渴,生姜甘草汤方。

生姜五两,人参二两,甘草四两,大枣十五枚。右四味,以水七升,煮取三升,分温三服。

按:生姜五两,为宣散水气的常用剂量,配合人参、大枣、甘草,能健胃化饮,生津养血,解肌发表,治疗胃气津血亏虚而有饮,胃气津血亏虚而表不解者。

—  病机   —

基础病机:

表束  表寒 伤营

里虚  里寒  水饮  伤血  血少

里结  外燥  水热(轻)

复合病机:太阴里病

四证:水证

—  处方   —

旋覆代赭汤  7剂

《伤寒》

《伤寒》161、伤寒发汗,若吐,若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。

旋覆花三两,人参二两,生姜五两,代赭石一两,甘草三两,炙,半夏半升(洗),大枣十二枚(擘)。 上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

按:患者除了有水饮,还有表寒,但病机偏里,切不可攻表,表寒为营血不能温煦所致,太阴水证为第一层病机,营血不足为第二层病机,表寒仅为第三层病机。

旋复代赭汤,有生姜甘草汤去对治胃虚的吐涎沫和解表的水气,配伍半夏这个润降之药,可以增强降逆和中的作用。代赭石苦寒,是气药中的火药、气药中的血药,既能治疗阳明证,又是五石散类药之一,可以有补益作用,适合于有实证的,又需要补益的患者。旋覆花咸温,咸能入血,故而旋覆花为水血同治之药,为水药中之血药,水药中之气药,适合于水饮的复杂的支饮的层面。

此案患者,下肢重度血络,有伤血的病机,旋覆花和代赭石这种水、血、气同治的药,就尤为适宜。

—  反馈   —

进食较前明显好转,能进食排骨粥而不会返流吐出,食物在食道内的通过性也明显改善,未见再出现呃逆。

今日所获

若要厥疾可疗,临证需默念剑诀:保胃气,存津液,解表邪。

审校:林树元

编辑:刘婉婷

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