【临床实践】食饮不下呃频频,留得胃气效堪验
— 基本信息 —
曾某,男,71岁。于2018年4月就诊。
— 主诉 —
食饮难进9月余
— 现病史 —
患者于2017年6月无明显诱因出现进食固体食物后不适感,自觉食物难以通过,无胸痛,无咳嗽,无咯痰,无声嘶,无胸闷气促。遂至当地医院检查,胃镜及病理检查发现:胃底贲门腺癌,慢性非萎缩性胃炎。上腹部CT示:胃底及胃体壁增厚,考虑恶性肿瘤可能。因患者体质较弱,患者及家属了解病情后,拒绝行手术及放化疗。现患者为求中医治疗,到我门诊诊治。
— 刻诊 —
经常会呃逆,咯吐泡沫样粘液,想吃但吃不多,偏爱热食,越热越好。吃完东西感觉在食管内要较长时间才能下降入胃,经常有食物残渣返流吐出来。喝水不多,爱喝热水,有食欲,但因进食困难吃不多。
稍怕冷,不怕热,汗少。无头痛头晕,有刷牙出血,无鼻塞鼻涕。无口干口苦,无明显肌肉及关节酸痛,偶有小腿肌肉痉挛,无肢体麻木,冬天有手足凉,无手足心发热。
大便成型,基本每日1次,小便之前是每晚2-3次,最近因进食减少饮水减少后,每晚1次,小便稍黄。无胸闷心慌,腹部无怕冷怕风,无胃胀,无胃痛。入睡快,易醒,梦不多。
— 查体 —
脉浮弦细。舌淡暗嫩水滑,苔薄白腻。下睑淡白边淡红,卧蚕。腹部微满。下肢重度甲错、重度血络、无按肿。手微凉。腹按薄拘。
右下眼睑
左下眼睑
舌
面
思考🤔
治水or 治气?
患者饮食不下,呃逆频频,一般时方的思路就是按照理气、降气的治疗,甚至采用大量的石类药去重镇潜阳,例如一些镇肝息风的疗法就用了很多的石类药,甚至一个方子就用了七八种石类或龙骨、牡蛎等镇潜类药,而且用量都非常大,用到60g、90g甚至更多,但这种不去深究底层的病机而去对抗性的治疗,往往只能取一时之效,甚至无效。
经方治疗气逆的思路,往往要根据水火血证的偏盛而去辛开苦降甘滋:
水的层面治气,要偏于辛开,如苓桂法;
火的层面治气,要偏于苦降,如柴胡法;
水火兼杂,要辛开苦降并重,如泻心法;
血的层面,要甘滋为主,不能辛散,也不能太苦燥,如建中法。
回归到这个患者,诚然患者有气机的上逆,但往往 “气不独行”,从患者的小便次数增多、咯吐泡沫样粘液,舌淡暗嫩水滑,可以窥知其第一层病机是水证,里有淡饮的冲逆,而气证只是伴随着淡饮的冲逆而存在。所以,应该以治水为主,兼顾治气。
思考🤔
对于津血虚少型淡饮的治疗思
想到淡饮的治疗,大家可能会首先想到茯苓白术类的方子治疗,此类方适用于津血尚足,水饮绝对性增多的情况。但是对于此患者年老体弱,见下眼睑淡白边淡红,脉浮弦细,并已经有7个月没有正常的进食的情况而言,并不是太适合。那经方还有生姜甘草汤法,专门针对津血虚而有水饮。
我们先看看生姜在《神农本草经》和《名医别录》的论述。
《神农本草经》
【干姜】味辛。温。主治胸满。咳逆上气。温中。止血。出汗。逐风湿痹。肠澼下痢。生者尤良。久服去臭气。通神明。生犍为川谷。
[本经未录生姜,仅于干姜条言生者尤良]
按:《本经》虽然没有直接收录生姜,但是干姜条里面的“出汗、逐风湿痹”是属于生姜的功效,因干姜一般只用于温中,不能解表。
《名医别录》
【生姜】味辛。微温。主治伤寒头痛鼻塞。咳逆上气。止呕吐。生犍为及荆州扬州。九月采。
又【生姜】微温。辛。归五藏。去淡。下气。止呕吐。除风邪寒热。久服小志少智。伤心气。
综上所述,生姜质润多汁,可以补益津液,又能化饮、能解风寒,还可以治血,因此,它可以治疗水病,表里都可以;还可以治疗血病,表里都可以;可以治疗胃虚,胃虚而兼表。
生姜甘草汤
《千金》曰:治肺痿咳唾涎沫不止,咽燥而渴,生姜甘草汤方。
生姜五两,人参二两,甘草四两,大枣十五枚。右四味,以水七升,煮取三升,分温三服。
按:生姜五两,为宣散水气的常用剂量,配合人参、大枣、甘草,能健胃化饮,生津养血,解肌发表,治疗胃气津血亏虚而有饮,胃气津血亏虚而表不解者。
— 病机 —
基础病机:
表束 表寒 伤营
里虚 里寒 水饮 伤血 血少
里结 外燥 水热(轻)
复合病机:太阴里病
四证:水证
— 处方 —
旋覆代赭汤 7剂
《伤寒》
《伤寒》161、伤寒发汗,若吐,若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。
旋覆花三两,人参二两,生姜五两,代赭石一两,甘草三两,炙,半夏半升(洗),大枣十二枚(擘)。 上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
按:患者除了有水饮,还有表寒,但病机偏里,切不可攻表,表寒为营血不能温煦所致,太阴水证为第一层病机,营血不足为第二层病机,表寒仅为第三层病机。
旋复代赭汤,有生姜甘草汤去对治胃虚的吐涎沫和解表的水气,配伍半夏这个润降之药,可以增强降逆和中的作用。代赭石苦寒,是气药中的火药、气药中的血药,既能治疗阳明证,又是五石散类药之一,可以有补益作用,适合于有实证的,又需要补益的患者。旋覆花咸温,咸能入血,故而旋覆花为水血同治之药,为水药中之血药,水药中之气药,适合于水饮的复杂的支饮的层面。
此案患者,下肢重度血络,有伤血的病机,旋覆花和代赭石这种水、血、气同治的药,就尤为适宜。
— 反馈 —
进食较前明显好转,能进食排骨粥而不会返流吐出,食物在食道内的通过性也明显改善,未见再出现呃逆。
今日所获
若要厥疾可疗,临证需默念剑诀:保胃气,存津液,解表邪。
审校:林树元
编辑:刘婉婷