肖建民

血府逐瘀汤被誉为“中医十大名方”之一，有何特别之处？ 今天肖建民老师带我们回归本方出处《医林改错》本身，学习其原方症目，分析其核心病机，指出“它能活血化瘀，但是重点的方机却是调神”，这张方子更是“气血靶向调节剂”，分享了临床活用的主症抓手及临床运用于多种疾病的加减用药经验，一定让大家有所受益。

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▽ 传讲拾录 ▽

各位朋友们，大家晚上好，今晚在这里给大家分享《血府逐瘀汤临床活用》这么一个专题。血府逐瘀汤是我临床应用非常多的一张方子，但是比较匆忙，没有太多准备，在今天晚上的分享当中，如果能让大家有一丝体会或者半点启发，那我就没白忙活。好，下面我们开始正题。

血府逐瘀汤这张方出自清代医学家王清任的《医林改错》，由桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、柴胡、枳壳、甘草、牛膝、桔梗十一味药组成，是临床上使用率非常高的一张方，同时也是被誉为“中医十大名方”之一。针对这个方子，历来有很多争议，我们今晚先回归到《医林改错》这本书本身，看看王清任究竟是怎么用血府逐瘀汤这个方子的，然后再看临床应用当中有什么体会，其中也会包括我个人临床活用的一些思路。

一、何为血府？

关于这张方，在《医林改错》里边王清任先生没有描述组方原理，只是说这个方针对的是“胸中血府瘀血所生”。那么什么是胸中血府瘀血呢？首先，我们来搞清楚一个概念，就是血府。实际上血府有广义与狭义之分，广义的血府指的是我们的周身脉道，这在《内经》里面已经有详细的说明，狭义的血府指的就是王清任所说的胸中血府。王清任在《医林改错》里面说，“人胸下隔膜一片，其薄如纸，最为坚实，前长于心口凹处齐，从两胁至腰上，顺长如坡，前高后低，低处如池，池中存血，即精之所化，名曰血府”，他说在我们隔膜上形成一个坡度性的池子，这池子里面没有别的东西，都是血，这个血是人体精气所化，这个位置就叫胸中血府。王清任认为胸中血府最容易出现瘀血证，基于此就创立了血府逐瘀汤。

二、血府逐瘀汤十九症目

在血府逐瘀汤的症目里面，王清任记录了一堆主症，也就是它的适应症，我数了一下，大概有19个，原文是比较乱的，为了便于学习和理解，我重新做了整理，大家看一下。

血府逐瘀汤所治之症共有19条：

头痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，食自胸右下，身外凉心里热(名曰灯笼病 ) ，暓闷，急躁，呃逆，干呕，饮水即呛，夜睡梦多，不眠，夜不安，小儿夜啼，心跳心慌，肝气病，每晚内热兼皮肤热一时（晚发一阵热），天亮出汗。

我们首先来说“头痛，胸痛”，这里并不是我们所说的典型的瘀血疼痛。王清任在书里面说，这种头痛没有表证，没有里证，没有气虚，也没有痰饮，忽坏忽好，百方不效，吃这个药就管用，按现在的话来说，这显然是一个神经性的头痛。这里的胸痛呢，不是我们常说的心脉痹阻，或者是胸阳郁闭以后引起的胸痛，他说是忽然胸痛，很多方子试了都没用，比如瓜蒌薤白汤、木金散，用了都没用，但是用这个方子就能管用，那这样一种胸痛也是偏于神经官能症类型的。

“胸不任物，胸任重物”，这个很有意思，胸不任物就是睡觉的时候需要袒露胸部，上面不能盖一点东西，否则就不能就寝，书里还举了个例子，他说有个江西的巡抚，一个74岁的老爷子，患了这个病已经七年了，到处看看不好，后来找到王清任，给他按照胸中瘀血来辨证，用了这张方子，好了。我当年看到这段记述的时候，曾经还粗粗地考证了一下江西巡抚到底是谁？初步锁定为金光悌，这是题外话，不多说了。我们来说胸任重物，胸任重物就是睡觉的时候需要有个重物压在胸口上人才舒服，否则很难就寝。书里也有个很生动的例子，说一个20多岁的小姐，每天晚上患了这个病，需要让自己的侍女坐在她的胸上才能睡着。估计这个侍女是个小瘦子，否则她肯定不得了，呵呵。后来也是遇到王清任，用血府逐瘀汤给吃好了。这两个案例很有趣，不同类型的两个人，疾病反应还是相反的，一个需要压着才能睡，一个是一点儿不能压，但是可以用同一张方治好。

然后“食自胸右下”，就是吃东西以后，病人老感觉这个食物是从右侧下来的。我们知道，正常吞咽东西以后，是从中间食管进入下来的。但是就有的人是吃了这个东西老感觉食物却从胸右侧下来了。其实上这也是一种模糊的感觉，算是我们现在讲的植物神经紊乱的一种类型。

下来我们来说“身外凉心里热”这个症候，王清任说这叫“灯笼病”，非常的形象，身外凉心里像团火，可不像个灯笼吗？他说这个病按传统的辨证，如果辨为虚热，越补越瘀，如果辨为实热，越凉越凝，实际上这是有瘀血存在，所以用上血府逐瘀汤就能把这个病搞定。

“干呕，恶逆”，是胃失和降以后出现的症状，还有这个“饮水即呛”，是会厌部有瘀血，都是要用这个方。

我们再说“暓闷”，这个指的是心里闷乱，多思多疑，“极小事不能展放，即小事不能开展”，就是特别小心眼，特别容易钻牛角尖的这种状态。“急燥”，这就好理解了，生病以后处在非常容易烦躁、狂躁的一种状态，王清任说这也是有瘀血，所以也要用这张方。然后我们来看“肝气病”，他说“俗言肝疾病”，肝气病就是无名的容易生气，经常易怒的这种状态，但是又不是典型的肝气郁结，或者是肝风内动、肝阳上亢、肝火旺的典型症候，不太容易辨出这些症来，但是平时就是容易生气，那么就用这张方。

下面“心跳心慌”，他说心跳心慌你用了这个归脾丸、朱砂安神丸之类的这些药没用，就要考虑用这张方了，是胸中有瘀血导致的，用这张方就可以解除这个症状。

“不眠，夜不安，夜睡梦多，小儿夜啼”，全部都属于夜晚的睡眠障碍。按照我们中医的一个观点，白昼属阳，夜晚属阴，血为阴所主，所以说有瘀血的人容易在晚上表现的比较明显。那么这里的失眠、不安、多梦等问题，显然是属于瘀血性质导致的，所以王先生说要用这张方。

“晚发一阵热”，莫名奇妙的晚上一阵热，然后很快就过去了，这种情况王先生说也有可能是瘀血导致的，所以他也主张要用这张方来治疗。另外，他说这个人营卫里面有瘀血以后，人就容易发热，最后天亮出汗。天亮出汗表面上看好像是盗汗，但实际上不是，王先生在原文里面讲，醒了以后出汗叫自汗，因为出汗而醒叫盗汗，以前的人只知道用补气固表滋阴清热之法，有效有不效，但是却不知瘀血也可以导致出汗，他认为补气固表清热滋阴这些方法没用的情况下，用血府逐瘀汤就有很好的止汗作用。关于这个观点，唐容川非常推崇，并且专门论述，他说瘀血在肌肉里面就会出现翕翕发热、自汗盗汗这些问题，他还给出了一个方子，就是血府逐瘀汤加炒大黄，他说可以治疗这个病，很好使。

三、它是“气血靶向调节剂”

以上就是血府逐瘀汤的19个主症，带着大家简单地回顾了一下。这里有个问题，大家来思考一下，里边有多少症状是能用传统的瘀血理论来解释清楚的？显然，用传统的瘀血理论不能够很自洽的解释这些症状的出现。而这些症状的共性，大部分是现代医学的植物神经紊乱引起的各种各样的神经官能症以及精神障碍、神经障碍，所以其实我们血府逐瘀汤这张方具有非常好的调节植物神经紊乱的这么一个功能，它能活血化瘀，但是重点的方机却是调神。所以我在临床上遇到了很多神经植物功能紊乱的人，就经常喜欢用血府逐瘀汤，它是一张非常高效，而且使用频率很高的一张方子，虽然无法用传统的瘀血理论去解释血府逐瘀汤给出这一堆主症，但是这不影响这张方子在临床上的有效应用，反而这张方子在临床当中的用途非常广。你看这一堆主症，至少提出这张方具有广泛的调节性，可以广泛的运用在多种症状里边，各种怪病、疑难病都有可能有运用它的机会。

说完了《医林改错》血府逐瘀汤本身治疗的这些症状，我们如何在临床上有效应用这张方？除了按照《医林改错》里面所记述的这些症目使用以外，我的体会是这张方子的用途是非常的广泛的，这张方子实际上是一张非常好的经方与时方结合的一张妙方。它有我们经方的四逆散，和时方的桃红四物汤构成，后面为了开通上下加了桔梗与牛膝，那么其实就分成了三组药组，四逆散组疏肝达郁调气，桃红四物汤组补血活血，加上桔梗、牛膝开通上下，形成了一张非常活泼灵动的一个主方，可以说调气的药和活血的药相辅相成。

我之前用这张方的时候，要不按图索骥，要不就是按照我们中医教材上的说法，在有典型瘀血证的时候使用。后来我加深理解以后，就把它当做一个具有双向调节、多端靶点的一个靶向调节剂，我叫它“气血靶向调节剂”，只要抓住气血瘀滞的核心病机，稍加引经药，就可以让它在身体的各个部位起到调节气血的作用。

你想让它上头，就加藁本、蔓荆子；想让它调节额头，就加白芷；想让它调节颊部，可以加防风，或者加白蒺藜、薄荷、菊花之类的；你想让它调节在胸部，可以加木香；想让它调节在右胁肋部，可以加郁金，调节在左胁肋部，可以加青皮；你想让它调节在小腹部，可以加乌药、茴香；想让它调节在腰部，可以加杜仲；你想让它调节在上肢，可以加桑枝、桂枝，左边我们一般加桂枝，右边我们可以用桑枝；你想让它调节在下肢，可以用牛膝、木瓜，它已经有牛膝了，我们可以重用川牛膝，或者是川牛膝与怀牛膝同用……这样就形成活泼泼、灵动动的一张妙方，基本上指哪儿打哪儿。

四、核心病机常规辨证及主症抓手

现在最重要的是，怎么去抓住气滞血瘀的核心病机？拿什么来判断？我的体会是可以有两方面来判断。第一个，从常规的瘀血证来判断，第二个，从主症抓手来判断。

常规的瘀血证，我们来稍微回顾一下，可以从疼痛，肌肤甲错，午后潮热，舌质青紫，脉细涩或者沉迟弦，色素沉积，同时精神意识出现各种障碍，比如失眠、狂躁、喜忘、癫狂。

其中疼痛要抓住瘀血疼痛的性质，一般疼痛部位较固定，同时疼痛时间持续较长，疼痛多为刺痛或者是钝痛、绞痛。

肌肤甲错，是指的皮肤粗糙变硬、增厚、起鳞屑的这么一个状态，从张仲景时代就提出这个可能跟瘀血有关，两目暗黑，肌肤甲错，这是《伤寒论》提出的典型的瘀血证指征。

另外午后潮热，按照王清任的理论，午后潮热至夜尤甚这种情况也是属于瘀血性的发热，如果在排除其它病因的情况下，这个就是瘀血的一个指征。

还有我们讲的离经之血，就是各种各样的出血，它也是瘀血的一个重要指标。各类的色素沉积，比如说女性的色斑，后面我们还会讲怎么用这张方治疗黄褐斑。

还有精神意识上面的一些问题，比如癫狂，比如喜忘。癫狂，王先生自己就讲“癫狂一症，哭笑不休，詈骂歌唱，不避亲疏，许多恶态，乃气血凝滞，脑气与脏腑气不接，如同做梦一样”，他说是有气血瘀滞导致的。喜忘，在《伤寒论》阳明篇237条，“其人喜忘者，必有蓄血”，也说明积蓄的这种瘀血是导致健忘的一个非常重要的因素。

说到健忘，我之前专门还拟过一张治疗健忘的药方，原理就是取自《伤寒论》的理论，我叫它化瘀益智汤，是由柴胡、大黄加上菖蒲、郁金、远志、丹参、石决明、珍珠母等构成的一张方子，专门用来治疗老年人轻症的痴呆和经常容易健忘的这么一个症候。

接下来我们再说这个舌质和脉象，瘀血的表现是舌质青紫，舌下静脉怒突或者是粗大或者迂曲的这种状态，脉象细涩，或者是沉迟弦。典型的瘀血脉其实是细涩，但是很少见到典型的瘀血脉，大部分我用这张方子的时候对照了其它的瘀血证候群，反而发现弦脉比较多，沉脉也比较多。

上面这一堆判断标准，只要能对上两三个，基本上就可以锁定瘀血证。当然了，你能对上的越多，把握越大。但是，除此以外，有没有更合适的快速抓住瘀血证的方法？这个还是有的，我刚刚讲了这是常规，我们还有主症的抓手。我使用血府逐瘀汤，除了按照常规瘀血辨证应用以外，受到已故的北京中日友好医院的印会河老中医影响。印会河先生非常善于抓主症，往往使用一个方子，只要抓住核心的一个主症，基本其它症不要辨，它就可以用。那么在印会河抓主症的理论里，指出血府逐瘀汤的一个核心主症抓手是什么呢？他说击右胁肋部疼痛，并引剑突下疼痛者，就可以用这张方。我拿来主义，经常遇到一些感觉符合血府逐瘀汤应用指征的时候，就经常去叩击一下患者的右肋部，如果发现有明显的疼痛或者引剑突下疼痛的这种现象，就大胆用这种方子，往往疗效是很可靠的。

五、血府逐瘀汤临床活用

接下来我们来说说具体的临床活用，举几个具体疾病的应用。

血府逐瘀汤本身的主症里面就有头痛，但是我上面讲了，它指的头痛属于神经性头痛，辨证并无明确病因