陈绍宏使用大柴胡汤合大承气汤救治急性胰腺炎

陈绍宏使用大柴胡汤合大承气汤救治急性胰腺炎，用生大黄30～60g，甚则120g，后下。诸药煮沸10分钟后再下生大黄，再煮3～5分钟。芒硝也用30～60g，溶化于药液中。陈氏强调：“若无芒硝，或芒硝用量不足，则燥屎结于肠间，不易通下。常见许多医生仅用3g，最多10g大黄和芒硝，则药力不够，不能起除热泄浊之功，反刺激胰腺分泌而起副作用。”

2010年秋，我曾会诊一位住院病人，男，65岁。因连日赴宴，醉饱而卧，诱发急性胰腺炎。西医常规治疗两日无效，请中医会诊。症见全腹胀满，二日未大便；右上腹胀痛，牵引肩背；但舌质淡润，口不渴，脉沉弦。这到底是不是少阳与阳明合病？犹豫片刻，断然舍舌脉而从症从病，投大柴胡汤合大承气汤。即柴胡24g、黄芩10g、法半夏10g、枳实15g、厚朴20g、生大黄30g、芒硝30g，机器煎药，鼻饲和灌肠并举。

用完1剂，病无进退。用完2剂，也无进退。直到用完3剂，才频转矢气，大便通利，腹胀渐渐减轻，右上腹及肩背痛也渐渐缓解，调理1周康复。3年之后，2013年冬，此老又饮酒吃肉过多，再次诱发急性胰腺炎。又用上方2剂，大便畅通，诸症渐退。

另外一位患者就没那么幸运了。此人是名中医，也是连日饮酒、吃肉，诱发急性胰腺炎，住某院病房。主管医生是西医，据说也知道用大承气汤泻下。但住院一周，西医常规输液、抗菌、支持疗法、引流，配用中药鼻饲灌肠，仍然腹胀痛、大便难，有时神昏嗜睡。不得已转送某省级综合医院。该院以中药清热泻下为主，配合西医常规治疗，终于转危为安，痊愈而归。归来后这位名中医逢人就夸：某医院是坚持和突出中医特色的！说来也怪，这家西医院竟能坚持和突出中医特色。后来一打听，该院用的方药，就是陈绍宏先生那一套！

急性胰腺炎，也有虚寒证，不知大家遇到过没有？

26年前，即1990年，我遇到过一例。女患，40岁，长期住在父母家，只做其他家务，不做饭，饭来张口。单位分了一套新房，只好搬出去住；因不会烹调，饭菜不可口，饱一顿饿一顿。有一天中午，以饼干代饭，食后不久，胃脘满闷，隐隐作痛，自服多酶片无效，闷痛加重，延及中腹、下腹；伴呕逆，泄泻两次。观其舌质淡，苔薄腻；诊其脉，弦紧。建议患者加服藿香正气水、附子理中丸，数小时后仍不缓解。不得已送急诊科，西医以“腹痛待诊”收住入院。查尿淀粉酶和血淀粉酶均偏高，诊断为“急性胰腺炎”，充血水肿型。予以输液、抗菌消炎及支持疗法，禁食、禁水。住院7天，腹胀痛渐渐缓解而止。出院后要求服中药。刻诊为舌偏淡，苔薄白，脉弦弱。细询之，患者小时候患过肠伤寒（27岁时患过妊娠阑尾炎，服中药痛止，未做手术），31岁时吃皮蛋中毒。脾胃素弱，一派虚寒证征，只能温补。予小建中汤合香砂六君子汤，6剂。

吃一堑长一智，患者从此注意养生。虽不善烹调，但饭菜吃得热一点、软一点，定时定量，少吃生冷。至今26年未复发。

过去我从来不知道，急性胰腺炎竟有虚寒证，有道是“熟读王叔和，不如临证多”！

第四节 亚硝酸盐中毒（通脉四逆汤方证）

江老曾治一男性农民，30余岁，平素体壮，因吃自家腌制的大头菜，导致亚硝酸盐中毒，住西医内科病房。虽经多方抢救，危象未减。江老会诊时，患者汗出如珠，血压降低，四肢逆冷—上肢冷过肘、下肢冷过膝，脉微欲绝。江老辨证为少阴寒盛亡阳，急进大剂通脉四逆汤。仅服一剂，阳回脉复，利止而愈。

这则医案很简短，也很简单，似乎没有什么新意，为什么我要在这里占用大家的宝贵时间介绍呢？

一是古今医家使用通脉四逆汤原方的医案很少；二是江老的这则医案，与“正宗”的通脉四逆汤方证有所差异。

大家知道，通脉四逆汤方证载于《伤寒论》第317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”条文中的“下利清谷……手足厥逆，脉微欲绝”，就是阴寒内盛；而“身反不恶寒，其人面色赤”，就是阴寒内盛，格拒虚阳于外。阴寒内盛，虚阳外越；内真寒，外假热。条文中的“里寒外热”四个字，就是对阴盛格阳证基本病机的准确概括。谁说张仲景不讲病机？

江老的这则医案，内真寒无疑，但是没有格阳于外的假热证征，为什么要选用通脉四逆汤，而不选用四逆汤？大家看看两方有什么区别。

四逆汤原方组成：甘草二两（炙）、干姜一两半、附子一枚（生用、去皮、破八片）。

通脉四逆汤原方组成：甘草二两（炙）、附子大者一枚（生用、去皮、破八片），干姜三两（强人可用四两）。

看看，两方药物是一样的，只是剂量不同而已。通脉四逆汤用干姜三两，四逆汤只用一两半；通脉四逆汤用大附子一枚，四逆汤用一般大小的附子一枚。既然这样，两方主治的基本病机就是雷同的，都是阴寒内盛，但通脉四逆汤方证的阴寒内盛更重一些。还有，四逆汤方后注说“强人可大附子一枚，干姜三两”，这不就变成通脉四逆汤了吗？当然，通脉四逆汤的干姜还可以加成四两，原文是“强人可四两”。可见关键药物是干姜，是干姜的用量。《本草求真》云：“干姜，大热无毒，守而不走。凡胃中虚冷，元阳欲绝，合以附子同投，则能回阳立效。故书有附子无姜不热之句……”大家注意啊，附子无姜不热，是经验之谈。

由此可见，通脉四逆汤方证的基本病机虽然是阴盛格阳，即“里寒外热”，但通脉四逆汤也可以用于纯粹的阴寒内盛、阳虚欲绝之证。

最后还要啰嗦几句。通脉四逆汤方后注的末尾，有“病皆与方相应者，乃服之”10个字，有点画蛇添足，《金匮玉函经》上没有这10个字。

第五节 霍乱（四逆加人参汤方证）

江老因师承蜀中经方大家陈鼎三先生，故学医伊始，便奉张仲景著作为圭臬，年纪轻轻就能使用经方救治疑难重症。

江老的家乡在四川省夹江县甘霖镇，新中国成立前曾经流行过霍乱，死亡甚多。有一位男性青年患者，患霍乱，剧烈吐泻，四肢厥逆，脉微细几绝。当时医药条件极差，无输液设备，只能静脉推注少量液体。江老诊视后，马上记起《伤寒论》第385条所载：“恶寒，脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。”患者虽是青年，染病不久，但因剧烈吐泻，导致阳亡液脱，症征昭然，于是江老毅然使用大剂四逆加人参汤。连服2剂，吐泻顿止，阳回脉出。

想不到3天之后，病人继发高热，神志恍惚，急请江老往诊。症见除高热神恍之外，尚伴口舌干燥，苔老无津，脉转洪数。江老又想起《伤寒论》第320条所载：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”

如果“对号入座”，就使用大承气汤。江老说，他当时考虑，第320条的少阴急下证是少阴病初起便迅速出现阳明胃土燥热结实，致少阴肾水枯竭的危象。钱天来认为是少阴之变，而不是少阴之常。所以张仲景只提示“宜大承气汤”，而不是非用不可，这是留有余地的。

那么，此病起于霍乱，剧烈吐泻，急予大剂四逆加人参汤2剂之后，吐泻顿止，阳回脉出。3天后继发高热，神志恍惚，口舌干燥，苔老无津，脉转洪数。你看，病情如过山车，令人眩目。江老斟酌再三，认为虽然土燥水