胰腺癌的诊断及检查费用

　　1.诊断检查：

　　1.1.体征：病初常无阳性体征发现。典型胰腺癌可见消瘦，上腹压痛与黄疸。在有肝外胆汁淤积性黄胆者可扪到囊状、无压痛、表面江滑并可推移的肿大胆囊，称Courvoisier征，是诊断胰腺癌的重要证据。半数以上患者同时有肝肿大。癌肿腹膜转移可致血性腹水，癌肿压迫门静脉或出现门静脉血栓形成时有漏出性腹水。有时在中上腹可触及肿块，可能是腹膜转移包块或肿大的肝脏，晚期胰体尾癌可于左上腹深部触及坚硬的结节状癌块。

　　1.2.影像学和实验室检查：

　　1.2.1.血、尿和粪便有常规检查：可发现贫血、糖尿、胆红素尿.以及大便潜血或大便中有脂肪滴和不消化的肌肉纤维。血液化验主要检查阻塞性黄疸及肝脏受损情况。

　　1.2.2.肿瘤标志物检测：目前用于胰腺癌诊断和随访的肿瘤标记物有10余种，但对胰腺癌早期诊断价值不大，阳性率较低，而且特异性不强，因此有作者认为主要用于判断胰腺癌切除后是否有残余病灶以及复发的监测。

　　CAl9-9、CA242、CA50、CAl25：若采用平行试验联合检测法，即4项指标中任何一项≥临界值即为阳性，可以提高检测的敏感性(90.2%)和阴性检测值(88.9%)，但特异性和阳性预测值下降;相反，如采用系列试验，即4项指标全部≥临界值才算阳性，则提高了检测的特异性(93.5%)和阳性预测值(83.3%)，但敏感性和阴性预测值降低。因此，联合检测肿瘤标记物，再结合影像学检查，可提高早期胰腺癌的发现率，减少漏诊率。有研究表明CAl9-9的水平与癌肿的大小呈正相关，并与癌肿分期有相关性，同时随肿瘤的浸润和转移而呈进行性上升。因此，一般而言低水平者手术切除的可能性较大。肿瘤切除后CAl9-9明显下降至正常的预后较好。但是在肝、胆、胰良性疾病如肝硬化腹水、胆汁瘀积、胰腺炎患者中.CAl9-9、CA50水平也可升高，而CA242水平却很少或仅轻度升高。

　　CA494：血清临界值为40kU/L，其诊断胰腺癌的敏感性为90%，特异性94%，优于CAl9-9，有助于区别胰腺瘤和慢性胰腺炎。用于检测CA494的抗体对I、Ⅱ级胰腺导管癌有高亲和力。

　　CAMl7.1：一种IgM抗体，对胰液中的黏蛋白有很高的特异性.在胰腺癌组织中过度表达。血清临界值为39U/L，其诊断胰腺癌的敏感性为80%，特异性91%，特别在无黄疸的胰腺癌患者中可分别高达89%和94%。因此是一种较有希望的肿瘤标志物。

　　CEA(癌胚抗原)：CEA是从结肠腺癌中提取的肿瘤相关抗原，为一种肿瘤胚胎性抗原，也是一种糖蛋白。CEA诊断胰腺癌的敏感性和特异性均较低。

　　胰胚胎抗原：有胰癌相关抗原(PCAA)、胰腺特异性抗原(PSA)、胰瘤胚胎抗原(POA)等对胰腺癌的诊断均有较高的敏感性，但在其他恶性肿瘤也有一定的假阳性，有待临床继续研究。

　　1.2.3.葡萄糖耐量试验：30%以上患者，空腹或餐后血糖升高，葡萄糖耐量试验50%以上患者有异常曲线。

　　1.2.4.x线钡餐造影：可间接反映癌肿位置、大小及胃肠受压情况。胰头癌可见十二指肠曲扩大或十二指降段内侧呈反“弓”形等征象。

　　1.2.5.B型超声波检查：B超对胰腺癌的诊断阳性率为63%～93%，其主要的超声显像是：

　　胰腺局限性增大，轮廓不规则，回声强弱不均;

　　结节状回声暗区;

　　胰管阻塞所致的液性暗区;

　　肝内胆管扩张、胆囊增大、胆总管增粗;

　　胰管扩张。

　　1.2.6.经十二指肠镜逆行胰胆管造影：胰腺癌的逆行胰胆管造影(ERCP)有以下改变：小规则狭窄或梗阻，主要表现为主胰管或胆总管的截然中断，断端变钝或呈鼠尾状、杯口状等;狭窄段周围及其远端造影剂有时可呈斑点分布。它的实际确诊率为92%，较B超和CT为高，其主要缺点是检查时较痛苦，且有一定的并发症。

　　1.2.7.经皮肝旁胆管造影：ERCP插管失败或胆总管下段梗阻不能插入导管时可以通过经皮肝穿刺胆管造影(PTC)显示胆管系统。胰头癌累及胆总管，引起后者梗阻、扩张或阻塞，可见梗阻处呈偏心性压迫性狭窄，有时也可有不规则狭窄。

　　1.2.8.选择性腹腔血管造影：在胰腺癌时可见部分血管的突然中断、移位、弯曲、受压或见无血管区等。胰腺癌血管造影的典型表现为胰腺内和胰外动脉的局限性狭窄，边缘不规则，呈扭曲或锯齿状，常见于肝动脉或脾动脉等胰外大动脉及胰内小动脉。

　　1.2.9.CT检查：CT对胰腺癌的诊断准确率可达75%-85%。诊断胰腺癌依据主要为胰腺局部增大、变形，亦可见胰腺弥漫性变形和增大，可见到胰管扩张。

　　1.2.10.组织病理学和细胞学检查：可通过B超、CT、ERCP定位和引导下，也可在剖腹探查中用细针穿刺做细胞学或活体组织检查，确诊率最高，无假阳性。

　　1.3.诊断：胰腺癌早期病人无特异的症状，首发症状极易与胃肠、肝胆疾病相混淆。中国医科大学第一临床学院报告的360例胰腺癌中，首发症状为：腹痛60.8%，上腹不适28.6%，黄疸21.1%，食欲不振23.6%;住院时病人的主要症状为腹痛86.9%，食欲不振83.9%，上腹胀不适73.3%，消瘦70%，黄疸64.7%。由于胰腺位置深和对胰腺癌早期多样化症状认识不足，或者因为医生对病史收集不全、检查不详细、分析片面，早期常常被漏诊或误诊，胰头癌多在出现黄疸，而胰体尾部癌在腹部出现包块或腰背部疼痛时才被确诊，使多数病人失去了手术或根治性切除的机会。

　　基于对胰腺病人首发症状的调查，我们认为：40岁以上，无诱因腹痛，饱胀不适，食欲不振，乏力，消瘦，腹泻，腰背痛，反复发作的胰腺炎或无家族遗传的突发糖尿病，应视为胰腺癌的高危人群。应进一步作实验检查，如血(尿)淀粉酶、弹力蛋白酶Ⅰ和磷脂酶A2等。对可疑的病人行胰腺癌肿瘤标志物检查，其中阳性率较高的有CA19-9.Span-1等。但肿瘤标志物对小胰癌诊断阳性率不高，以及有特异性不强和假阳性率高的不足。目前，多主张采用多种标志物联合检测，以提高其阳性率和诊断的可靠性。

　　近年来，由于影像学检查方法如B超、CT、ERCP、PTC、MRI以及EUS等在临床上广泛应用，以及对胰腺癌高危人群的认识不断提高，使胰腺癌的确诊时间明显提前。令人可喜的是，已发现了一些较早或小的胰腺癌。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.慢性胰腺炎：有慢性反复发作上腹部疼痛、食欲减退、体重减轻、脂肪泻、糖尿病等症状与胰腺癌临床表现相似，鉴别比较困难，如行X线腹部平片，CT检查见胰腺部位钙化，有助于慢性胰腺炎的诊断，如ERCP中胰管呈粗细不均呈串珠状，在B超、CT引导下细针穿刺行胰腺组织病理检查，可以帮助确诊。

　　2.2.壶腹癌和胆总管癌：因为与胰头癌解剖位置邻近，三者均有上腹隐痛、饱胀，进行性、梗阻性黄疸，胆囊常肿大，临床表现十分相似，如行ERCP检查可见插管不成功、或胆总管梗阻和腔内充盈缺损的征象，则有助于壶腹癌和胆总管癌的诊断。

　　2.3.胃溃疡或胃癌：慢性上腹疼痛伴消化不良及恶病质.伴以消化道出血常见.胃镜检查可发现病灶，但胰腺癌侵犯胃壁可见副类似溃疡或新生物的改变。

　　2.4.原发性肝癌：常有右上腹、中上腹胀痛，食欲减退，体重减轻，黄疸等临床表现与胰腺癌相似，但AFP明显升高，B超、腹部CT可见肝内占位，而胰腺形态正常，可以鉴别。

　　2.5.结肠癌：位于横结肠部位恶性肿瘤，可表现为上腹部胀痛及排便习惯改变，有时上腹部可扪及包块，需与胰腺癌进行鉴别。但结肠癌病人粪便检查常有红细胞，隐血试验阳性，行B超、腹部CT检查胰腺正常，肠镜检查可以确诊。

　　2.6.胃结核：本病少见，常有中上腹隐痛、饱胀、食欲减退、体重减轻等临床表现与胰腺癌相似，但患者常伴有肺结核病史，PPD阳性，胃液中有时可找到结核杆菌，胃镜活检可以确诊。

　　2.7.腹膜后肿瘤：可有腹部饱胀、隐痛、腰背痛，食欲不振及上腹部包块等临床表现与胰腺癌相似，但B超、腹部CT、腹膜后充气造影，可见胰腺正常，而肿瘤位于腹膜后，可以确诊。

　　2.8.功能性消化不良：常有食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、上腹隐痛等临床表现，与早期胰腺癌难以鉴别，但行B超、胃肠钡餐、胃镜、腹部CT检查均正常，可以诊断为本病。

　　2.9.胰腺结核：本病罕见，因有食欲减退、消瘦、腹泻、上腹疼痛和腹块，B超和腹部CT可发现胰腺内有密度不均肿块影或囊实性占位，需与胰腺癌进行鉴别。但胰腺结核病人常伴发热、盗汗等结核毒性症状，ERCP检查一般胰、胆管无变化，多数病人伴有身体其他部位结核灶，必要时行B超、CT引导下细针穿刺活组织作病理检查，或手术探查可获确诊。

　　2.10.胰腺淋巴癌：非常罕见，是非霍奇金淋巴瘤累及胰腺所致，上腹部有时可扪及包块，需与胰腺癌进行鉴别，主要依据B超、CT引导下细针穿刺或手术行病理检查才可以确诊。

　　2.11.胆总管结石：病程长，反复发作.黄疸波动大，多伴剧烈腹痛及寒热，而无胆囊肿大。B型超声、CT及ERCP可以鉴别。