临床医案丨“膈下逐瘀汤”可以治疗心包炎、胸膜粘连、肿瘤......
导读：品评4个案例，学习膈下逐瘀汤的妙用。具体治疗与用药请遵医嘱！
膈下逐瘀汤，载于《医林改错》一书中，是王清任所创制的活血化瘀名方之一。方由五灵脂、当归、桃仁、甘草、红花、川芎、丹皮、赤芍、乌药、延胡索、香附、枳壳组成，有活血行瘀、行气止痛之效。
主治瘀血结于膈下，形成积块；或小儿痞块，或肚腹疼痛、痛处不移；或卧则腹坠似有物者。
王清任在《医林改错》中指出本方所治之症有六：1.积块；2.小儿痞块；3.肚腹疼痛，痛不移处；4.卧则腹坠；5.肾泻；6.久泻。
故王氏膈下逐瘀汤用当归、川芎、赤芍养血活血，丹皮清热凉血、活血化瘀；桃仁、红花、灵脂破血逐瘀；复加香附、乌药、枳壳、元胡行气止痛，且能增强逐瘀之力；甘草调和诸药。众药合用，则收气行血活，癥消结破之功。
随着对活血化瘀治则的深入研究，目前本方主要侧重于治疗膈膜以下、上腹部之瘀血证，如治疗冠心病心绞痛，腹膜后血肿、胸膜粘连等，均取得满意疗效。
此外，尚有运用本方治疗血栓性浅静脉炎、原发性骨髓纤维化、胰岛细胞瘤等病者，亦取得一定疗效。
（孙济东医案）
李X，男，11岁，于1978年春患结核性心包炎，并有心包积液，经天津市儿童医院确诊并住院治疗，病情好转，积液吸收。唯形成心包缩窄，即“缩窄性心包炎”。
院方会诊后，拟手术治疗，因家长不同意手术，出院回村邀余诊治。查患儿面色无华，口唇淡青而暗，体质瘦弱，倦卧懒言，神疲乏力，脘腹胀闷，胃呆纳少。肝大剑下3指，质硬。
脉沉细而数，舌质紫淡、苔白薄。
据上述脉证，诊为血瘀气滞，肝胃不和，治以活血化瘀，舒肝调气之剂。
处方：归尾9克，赤芍5克，川芎3克，红花3克，灵脂6克，桃仁3克，丹皮5克，乌药6克，香附6克，桔梗3克，枳壳5克，郁金5克，瓜蒌5克，蒲黄5克，延胡5克
水煎服，日1剂。服10剂后，病大有好转，面色口唇较前红润，肝缩小至2指，质较软。饮食增加，体质、精神均有所恢复。脉沉细，舌暗红，苔微黄。
效不改方，加地鳖虫6克，以增强活血化瘀之力。前后共服上方40余剂，患儿一切如常。
数日后，其父携患儿赴天津市儿童医院复查，证实缩窄性心包炎的症状消失，肝未触及，腹部柔软，检查均属正常。
【按语】
慢性缩窄性心包炎，常继发于急性心包炎，是由于急性心包炎之后在心包上形成坚厚的疤痕组织，心包失去弹性，明显地影响心脏的收缩和舒张功能，因而产生一系列临床症状，特别是心脏受压的表现，如颈静脉怒张、肝肿大等症状。
而本案患者则主要表现为瘀血阻滞所致肝脏肿大、质硬、舌质青紫，口唇淡青而黯等症状，故宜活血理气，治用膈下逐瘀汤而收佳效。
（乔艾乐医案）
乔XX，男，35岁，农民，1983年2月初诊。
主诉患胸膜炎一年后仍胸痛、憋气，呼吸困难，不能参加重体力劳动。曾在当地县医院胸透确诊为右侧胸膜粘连肥厚，面积为4×6厘米。
患侧胸壁轻度下陷，就诊时兼有外感风热表证，发烧头晕，咳嗽，吐黄痰，投以膈下逐瘀汤加金银花15克，连翘10克，蒲公英15克，黄芩12克，服药五剂，外感已减，胸痛亦轻，继以膈下逐瘀汤原方连服30余剂，诸证皆失。
1984年曾来我院复査，粘连部位缩小至3×2厘米，但胸痛、憋气等临床症状一直未复发，恢复体力劳动。
【按语】
胸膜粘连，临床主要表现为胸痛，并伴咳嗽、气短、胸廓及膈肌活动受限症。
本例患者右侧胁肋部疼痛、憋气、呼吸困难，且痛处不移，病属气血郁瘀于胸，治宜行气活血，正如王清任在《医林改错》一书中所云：“无论积聚在左肋、右肋……皆以此方治之，无不应手取效”。
方以膈下逐瘀汤活血理气，因其兼感风热，复配金银花、连翘、蒲公英解毒清热。外感表证解后，专以膈下逐瘀汤守方续进30余剂，遂使胸痛、憋气诸症均除。
据乔氏经验，以本方治疗胸膜粘连加减法为：兼风寒表证者，加桂枝、荆芥、防风；兼风热感冒者，加金银花、连翘、薄荷；胸中郁热、咳吐黄痰者，加黄芩、瓜蒌、桑白皮；胸中有寒痰，咳痰稀白者，加干姜、细辛、五味子；气虚者，加黄芪、党参。
乔氏经用上法治疗胸膜粘连60例，其中痊愈33例，显效23例，有效2例，无效2例，总有效率达96.2%。
（丁云龙医案）
张X，女，31岁，工人，于1985年11月3日就诊。
右侧乳房肿块逐渐增大4月，无痛，扪之边缘清楚，推之可动，皮色不变，肿块约粟大，伴心烦易怒，善叹息，饮食少进，失眠多梦，舌暗红，脉弦数，平素情志易激动。
多次运用疏肝理气药物，肿块不仅未消反逐渐肿大。证属肝郁气结，瘀血内滞。治宜活血袪瘀，疏肝理气。
处方：膈下逐瘀汤加减，药用：柴胡、香附、延胡索、五灵脂、当归、川芎各10克，桃仁、红花、炮山甲、三棱、莪术、牡蛎、玄参15克。
10剂，每日1剂，文火久煎，分2次服。服上方后，自觉症状好转，胸胁不适，喜叹息等症消失，再投10剂，肿块稍缩小，以上方共进48剂，肿块消失。
【按语】
乳腺小叶增生系乳房部位发生的一种非炎症性疾病，属祖国医学“乳癖”范围。
《疡科心得集》曰：“乳中结核，形如丸卵，不疼痛，不发寒热，皮色不变，其核随喜怒而增长，名曰乳癖。”
观本案患者右侧乳房肿块逐渐增大，不痛，扪之边缘清楚，伴见心烦易怒，善太息，平素情绪容易激动，其脉弦数，当属瘀血阻滞，肝气郁结，治宜活血软坚，疏理肝气。
故予膈下逐瘀汤复加柴胡、炮山甲、三棱、莪术、牡蛎、元参增强逐瘀行气、软坚散结之功，俾令气行瘀化，乳块消散，病乃获愈。
（孙文义医案）
徐XX，女，28岁，1979年9月5日初诊。
患者因产后月余，偶食油腻食物，于8月25日夜突然左上腹呈持续性刀割样剧烈疼痛，并向左腰部放射，腹胀明显，呕吐频繁，汗出淋漓，遂送某医院按肠套叠急诊入院手术。
术中发现肠管并无异常，而胰尾部却布满大小不等的结节状肿块，并波及整个胰体，质地较硬，肿物表面血管怒张，触之即出血不止，且与周围组织粘连。
因切除有困难，故取活检后关腹，仅给以维持性治疗，病理报告结果为胰岛细胞瘤，患者于伤口愈合后，邀余往诊，用中药治疗。
现症：面色黯黄无华，形体消瘦，脘腹胀满，时欲呕吐。左上腹阵发性剧烈疼痛，夜间尤甚，按之可扪及一拳头大小的肿块，中等硬度，推之固定不移。肿块表面有凹凸不平感，并伴有恶心食少，神倦乏力，夜寐不宁，大便干结等症。
舌质淡紫面黯，舌苔干厚，脉象弦细。据此辨证，为产后正虚，气结血瘀，积于膈下所致，病属癥瘤，当以抉正消癥，通瘀散结之法治之，方用膈下逐瘀汤化裁。
处方：黄芪30克，党参15克，当归15克，赤芍12克，川芎10克，香附12克，郁金10克，桃仁10克，生大黄10克，莱菔子15克，金银花15克，连翘15克，玄参12克，草河车15克，每日一剂，水煎早晚分服。
上方服至三十剂后，患者精神明显好转，纳食略增，脘腹胀满渐有减轻，左上腹仍时感疼痛，但程度已较前大为缓解，余症同前。此为药已中病。
视病人此时体质尚可，遂在上方基础上再加大通瘀散结之力。
处方：黄芪30克，当归15克，赤芍15克，郁金15克，丹皮15克，桃仁13克，红花15克，生大黄15克，三棱15克，莪术15克，土元15克，香附15克，柴胡10克，草河车30克，生地15克，服法同前。
以后按上方略事出入连续服二百余剂，左上腹内肿块已缩小到鸡卵大小，质地亦较前明显变软，脘腹胀满及呕恶感基本消失，疼痛渐止，面色开始泛现光泽，食欲大振，大便自调，已能从事部分家务劳动。
仍宗前法嘱其改用散剂继续治疗。处方：黄芪80克，丹参60克，鳖甲60克，穿山甲60克，三棱50克，莪术50克，草河车90克，研末冲服，毎次6克，日服2次。
上方共服3料，患者自觉症状基本消失，左上腹内肿块已触摸不到，开始恢复日常生活和劳动，嘱其暂时停用药，定期复査，经随访至1984第7月，病人已停药两年有余，现劳动、生活一如常人。
【按语】
胰岛细胞瘤临床比较少见。从本病的主要证候表现来看，相当于祖国医学的“癥瘤”范畴。
《医林改错》指出：“凡肚腹疼痛总不移动是瘀血。”《血证论》也说：“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕。”
本例患者腹痛剧烈，固定不移，扪之有块，显为瘀血内结之症，故治法以通瘀散结为主，方用膈下逐瘀化裁，殊为合拍。因患者产后不久，复经手术，正气已虚，故黄芪、党参以扶正。
《神农本草经》谓大黄“主下瘀血血闭”，“破癥瘕积聚”，故方中长期重用大黄；后又加三棱、莪术、土元、鳖甲、穿山甲等消癥要药，以增强方中通瘀散结之力；莪术和草河车等药又具有明显的抗肿瘤作用，诸药合而用之，坚持治疗，终使瘀去癥消，气血调畅，其病竟愈。
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