仲景论风湿：千金三黄汤治疗恶风而全身疼痛烦热心乱不欲饮食

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千金三黄汤临床医案解析 丨作者 / 莲花笙

这是六吉堂第75篇原创文章

千金三黄汤，在《伤寒论》和《金匮要略》均未记载，据说该方是由唐代著名医学家孙思邈从民间搜采而来从而收录在《千金要方》一书，用以治疗风寒湿性关节痛。历代医家对于本方都有临床应用，积累了丰富的经验。

《千金方》三黄汤  治中风，手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食。

麻黄五分  独活四分   细辛二分  黄芪二分  黄芩三分  上五味，咀嚼，以水五升，煮取二升，分二服，一服小汗，两服大汗。心中热加大黄半两；胀满，加枳实六铢；气逆加人参十八铢；心悸加牡蛎十八铢；渴，加栝蒌十八铢；先有寒，加八角附子一枚。此方秘不传”。

名医方论

陈修园：徐忠可云，此风入营卫肢节之间，扰乱既久，因而邪袭肾府，手足拘急，阳不运也。百节疼痛，阴不通也。烦热心乱，热收于心也。恶寒经日不欲饮食，肾家受邪，不能交心关胃也。故以麻黄通阳开痹．而合黄芪 以走肌肉，合黄芩以清邪热，独活细辛专攻肾邪为主，而心热腹满气逆悸渴，及先有寒，各立加法，为邪入内者治法之准绳也。

胡希恕：遭受风邪，关节疼痛，或者人烦热，恶寒，心也乱，心乱就指心烦，就是烦。一点也不想吃东西，可以用，千金里是这么讲的，可以用三黄汤。我们看看三黄汤有什么药呢，麻黄、独活、细辛、黄芪、黄芩，这个药的组成，在孙思邈的时候，这个药比较简单，还不像后来。这个方子用细辛、黄芪，治关节疼是有可能的。这个黄芪啊，有恶风特别厉害的这种关节疼，黄芪都可以用，但是对这个风必须特别敏感。咱们就说这个正不足于表啊，无论风邪也好，湿也好，在体表，你不吃这个黄芪它祛不了，你发汗更不行。这个细辛呢，它跟附子对关节拘急痛的疗效差不多，那么这两个药就是治百节疼痛的。另外，麻黄、独活、黄芩，它是发表解热的法子，也有外表，也有表证，要不然也是不行的。

不过他这个药，份量都轻，都几分几分的，这个几分，古人一两是四分。你看这麻黄呢，也就一两多一点，一两多一点搁现在也就一钱多一点，拿着咱的克数算，就3克。独活这个药发汗没多大力量，它是一个有点类似葛根的药，它是一种滋润性的，清凉性的这么一种发汗药，也发汗，但是发汗的作用不大。黄芩又有一点解热解烦。这就是有外证，有表证，不汗出，但是恶风恶寒，相当地甚，同时百节疼痛，可以用这个方子，这是根据这个药物这么分析。不像他说那个中风了，前头搁个中风两个字，大概林亿就看到中风就给弄到中风这一章来了，它总是还说得风湿相搏这种中风，不过这个方子还挺简当。

《金匮要略方论本义》：“亦为中风正治，而少为变通者也。以独活代桂枝，为风入之深者设也。以细辛代干姜，为邪入于经者设也。以黄芪补虚以熄风也；以黄芩代石膏清热，为湿郁于下，热甚于上者设也；心热加大黄，以泄热也；腹满加枳实，以开郁行气也；气逆加人参，以补中益胃也；悸加牡蛎，防水邪也；渴加栝楼根，以肃肺生津除热也……先有寒，即素有寒也，素有寒则无热可知，纵有热亦内真寒外假热而已。云加附子，则方中之黄芩亦应斟酌矣，此仅为虚而有寒者治也。

刘渡舟：本方是论述中风偏枯，风寒深入，郁而化热的证治。病人营卫素虚，外感风寒邪气，故恶寒，手足拘急，百节疼痛。风寒外闭，阳气内郁而化热，则烦热心乱，经日不欲饮食。治以三黄汤，散寒清热，补益卫虚。

方药解析

方中麻黄、独活、细辛散深入之风寒湿邪，温经络行营卫，黄芩清热燥湿，黄芪补卫气以杜风邪。方后注有心热、腹满、气逆、悸、渴等证的治法。由于湿热内郁，胃肠内有实热积滞，所以常见腹满、便秘，或见大便黏滞而臭，故加大黄泻实热，加积实行气消满。湿热郁于胃，胃气上逆，加人参补脾胃之气，以运化湿浊而降逆气。郁而化热，心热则悸，故加牡蛎安神；肺胃有热阴气伤，加栝楼根养阴清热，清肃肺气；素有阳虚不温，不御风寒者，则加附子温肾通阳。

1、麻黄主破癥坚积聚：麻黄大家都有个误区，认为的发汗解表，其实麻黄的用途非常的广泛。本草经说麻黄：主中风伤寒头痛温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。

张锡纯认为麻黄于全身之脏腑经络，莫不透达，而又以逐发太阳风寒为其主治之大纲。神农本草经说麻黄主中风伤寒头痛诸证，又说其主咳逆上气，以其善搜肺风兼能泻肺定喘也。谓其破瘕积聚者，以其能透出皮肤毛孔之外，又能深入积痰凝血之中，而消坚化瘀之药可偕之以奏效也。且其性善利小便，不但走太阳之经，兼能入太阳之府，更能由太阳而及于少阴(是以伤寒少阴病用之)，并能治疮疽白硬，阴毒结而不消。

本草求真认为：麻黄“破癥坚积聚”功用，针对其形成机理，体现在以下四个方面：一宣肺气；二通血脉；三振肾阳；四散寒凝。

麻黄用于“破癥坚积聚”，剂量宜大。临证防其量大发汗耗气伤阴，可以配伍熟地使用，诚如前人所言“麻黄得熟地则通络而不发表”。余国俊先生认为麻黄煮沸40分钟以上，即使用至100克，亦不会发汗，何来大汗亡阳之虑，大剂量麻黄经久煎之后，其发汗解表之功荡然无存，而通络活血之力分毫无损。况且仲景《伤寒论》亦有麻黄用至90克，取效甚捷。另外麻黄“破癥坚积聚”，服药时间比较长，但是只需配伍得当，亦无妨碍。田淑霄治疗子宫肌瘤、乳腺增生等属于中医“癥瘕积聚”病证时，即喜用麻黄配伍熟地，长期服药，效佳。

2、独活：辛散温通，善祛风湿，止痹疼，疗风湿痹病。

辛，苦，微温。归肾，膀胱经。功效：祛风除湿，通痹止疼，解表。独活辛散温通，善祛风湿，止痹疼，为治疗风湿痹病主药。①性善下行，宣肾经之寒湿，以下半身风寒湿痹为宜。如独活寄生汤；②风寒夹湿疼痛，辛散苦燥温通，能散风寒湿邪解表，治外感风寒夹湿疼痛，一身尽疼，如羌活胜湿汤；③少阴伏风头疼。善入肾经而搜伏风，可治疗风扰肾经，伏而不出的少阴头疼

神农本草经：独活，味苦，平。主风寒所击，金疮止痛，贲豚，痫痓，女子疝瘕。久服，轻身耐老。

《本草经疏》："独活，其主风寒所击金疮止痛者，金疮为风寒之所袭击，则血气壅而不行，故其痛愈甚，独活之苦甘辛温，能辟风寒，邪散则肌表安和，气血流通，故其痛自止也。奔豚者，肾之积，肾经为风寒乘虚客之，则成奔豚，此药本入足少阴，故治奔豚。痫与痊皆风邪之所成也，风去则痫痓自愈矣。女子疝瘕者，寒湿乘虚中肾家所致也，苦能燥湿，温能辟寒，辛能发散，寒湿去而肾脏安，故主女子疝瘕，及疗诸贼风、百节痛风无久新也。

3、细辛：祛风散寒，通窍止痛，温肺化饮

【性味与归经】辛，温。入心、肺、肝、肾经。功能主治：祛风散寒，通窍止痛，温肺化饮。用于风寒感冒，头痛，牙痛，鼻塞鼻渊，风湿痹痛，痰饮喘咳。本草经云气温．味辛．无毒．主咳逆上气．头痛脑动．百节拘挛．风湿痹痛．死肌．久服明目．利九窍．轻身长年。

临证加减

1.方后注有心热、腹满、气逆、悸、渴等证之治法。由于湿热在内，胃肠内有实热积滞，所以常见腹满、便秘，或见大便黏滞而臭。故加大黄泻实热，加枳实行气消满；湿热郁于胃，胃气上逆，加人参补脾胃之气，以运化湿浊而降逆气；郁而化热，心热则悸，故加牡蛎安神；肺胃有热阴气伤，加栝蒌根养阴清热，清肃肺气；素有阴虚不温，不御风寒者，则加附子温肾通阳，随证加减，灵活用之。

2.本方加秦艽、木瓜、当归、鸡血藤治脑血管意外后遗症。

3.本方加去黄芩加羌活、杜仲、海风藤、络石藤治风湿性关节炎。

4.本方治中风：心热加大黄，以泄热，腹胀加枳实，以开郁行气；气逆加人参，以补中益气，心悸加牡蛎，以续静安神；渴加天花粉，以肃肺气在津除热。

临证加减

1、刘渡舟医案：李x，女，25岁。1993年9月29日初诊。患周身疼痛半年，肩、肘、膝关节无一处不痛，西医检查未见明显异常，曾服“痛逐瘀汤”不效。现周身疼痛、无汗、恶风、心烦、食少，大便干燥、数日一行。月经后期，经来时小腹疼痛。舌质红、苔白、脉弦细小数。此风寒湿痹阻经络关节，兼有里热之证，治宜祛风散寒清热。

处方：黄芩10g、黄芪10g、麻黄3g、细辛3g、独活6g七剂。服三剂，疼痛大减。七剂服完身痛若失，诸症亦随之而愈。

[按语]本案为风寒湿邪在表，而内有蕴热之证。可见于素有内热之人，感受风寒湿邪气；或外邪入里化热，又复感于风寒湿等。风寒湿外侵，三气杂而合至，痹阻于经络关节，故见周身关节疼痛；风寒外束，营卫郁闭，则见无汗、恶风等表证。心烦、便干、舌红、脉数，为热蕴于里之象。证属表里同病，寒热并存。故在治疗上就不能象一般寒痹或热痹那样单纯使用温热药或寒凉药，而是要寒温并用，表里同治，拟散外寒，清内热之法。所用方药为《千金翼方》之“三黄汤”。本方善治“中风手足拘挛，肢体疼痛，烦热心乱，恶寒，不欲饮食”等症。方用麻黄外散风寒；黄芩内清里热；细辛助麻黄发散风寒止痛为佳；独活祛风胜湿，善搜体内之伏邪，为身痛之要药；妙在黄芪一味，既能扶正走表益卫气，又能散寒祛湿而驱邪气，况麻、辛得黄芪，则发散有力；黄芩得黄芪，则清热不伤中。一味黄芪能一统寒热。刘老常用本方治疗外寒内热之痹痛，或风寒而有化热之象，其疗效可佳。

 2、 双膝关节疼痛。患者：郝之堂，男，38岁，初诊：2006年6月22日。    患者于5天前淋雨后，发热、头痛、周身酸痛，体温38.5度，曾输液治疗3天，发热已退，但全身酸痛加重，特别是双膝关节疼痛，难以下蹲，蹲下后自己不能起立，需用人搀扶方能站立。在市人民医院检查结果示：白细胞、淋巴细胞降低，抗“O”正常，类风湿因子（-），诊断为：风湿性关节炎。

诊见：痛苦病容，全身关节酸痛，膝关节痛甚，不能下蹲，头痛、咽干、微咳，舌淡白，脉浮紧。此病为风寒湿三气杂至之痛痹症。病机为：气虚血弱，卫阳不足，腠理空虚，风寒湿乘虚侵袭，阻于脉络，而致气血运行不畅，即成为风寒湿痹。治宜补气活血，温经散寒，佐以祛风除湿。治宜《千金方》三黄汤加味。药用：麻黄15克，黄芪15克，黄芩10克，独活20克，细辛6克，附子10克，白术15克，薏米15克，云苓15克，羌活10克，当归15克，鸡血藤20克，大枣5枚，水煎服，2剂。

6月24日二诊：全身酸痛减轻，上身关节肌肉疼痛已痊愈，唯下肢两膝关节疼痛，不能下蹲，其他症亦皆减轻，上方去羌活，减麻黄为10克，加川牛膝15克，生姜3片，3付。

6月27日三诊：膝关节已不痛，蹲起自如，全身不适症状皆已缓解，自觉如常人。为巩固疗效，上方稍作加减，嘱再服2剂。药用：麻黄10克，黄芪15克，黄芩10克，独活20克，细辛5克，山萸肉10克，白术15克，薏米15克，云苓15克，川牛膝15克，当归15克，鸡血藤20克，川断15克，寄生15克，大枣5枚，生姜3片。水煎服，2剂。

按：风湿性关节痛，中医又名“痹症”。本病主要是由于风寒湿邪侵袭人体，流注经络，致气血不和而成，三气感受大都合并而来，故《内经。痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，”其临床表现轻者，只在某些肢体、关节等处，感到酸楚、疼痛，并在气候变化时加剧，严重者则疼痛、酸楚显著，关节肿大，并因反复发作而致关节挛急，屈伸不利。

临床思考

治疗痹症，当以祛邪通络为法，邪去络通，气血畅行而痹症自除。正如李中梓所说：“治行痹者散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血血型风自灭也；治痛痹者散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温不能释去凝寒之害也；着痹者利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”而三黄汤正以补气活血祛风散寒燥湿之功效用于治疗寒湿痹症非常对症。

千金三黄汤，在《伤寒论》和《金匮要略》均未记载，据说该方是由唐代著名医学家孙思邈从民间搜采而来从而收录在《千金要方》一书，用以治疗风寒湿性关节痛，症状为全身肌肉或腰膝关节酸困疼痛，微恶风寒，劳作或天气变化既加重，一般服用一周即愈。

本方载《千金要方。偏风第四》门下，从本段文字最后孙氏所著“此方秘不传”五字当中，足见一千多年前孙氏在搜采本方时所付出的艰辛劳动以及本方的珍贵程度。用本方治疗这一例风寒湿性关节痛，又加附子散寒通痹止痛，加白术、云苓、薏米以健脾除湿，加羌活以祛风散寒，加当归、鸡血藤以舒筋活血通络，加生姜、大枣以调和营卫，结果效验极著。

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