漫话截肢七千年
天地玄黄，宇宙洪荒。日月盈昃，辰宿列张。寒来暑往，秋收冬藏。尼罗河古埃及文明至今七千年间，人类生产生活中不可避免遇到壮士断腕之事，从水浒传中武松断臂擒方腊，到共和国开国上将中的独臂将军贺炳炎，彭绍辉的英雄事迹。豪情壮志，无论西东！1797年大英帝国海军大将纳尔逊Nelson在星辰大海鏖战西班牙海军，右臂重伤，花费36英镑行截肢术，这位独臂大将却极大鼓舞了大英帝国海军士气，成为海军灵魂人物，为日不落帝国的海权建立了卓越功勋。笔者在哈佛医学院阅读众多名家书写截肢历史大部头著作的基础上，取其精华，力求以图多字少，看图说话的方式，带领大家回顾那漫长七千年历史征程。
新石器时代以前的漫长岁月中，肢体外伤到了一定程度只能截肢保命，但如若自宫，未必成功，出血，感染等任何一项并发症都可以要了患者的命。文明未开化之时，不少国家对于犯人实施砍掉四肢的刑罚，熟悉历史的人都知道汉高祖刘邦的正房夫人吕后就做过这种残忍的事情，把刘邦小老婆戚夫人四肢砍掉，称为人彘，可见我国的截肢术很有一套，能做到不因为感染和出血而死，不过我推测吕后是下命令分次进行截肢术，这样既能弥补当时技术的缺陷，又能展示她邪恶和残忍的内心世界。天网恢恢，以折磨人为乐的吕氏家族好景不长，吕后去世后其族被灭，可谓报应不爽。回到西方世界公元前484年，古希腊著名历史学家希罗多德Herodotus在其名著《历史》中详细记录了被俘波斯士兵Hegistratus砍掉自己右足，狂奔30里而去的故事，这位士兵再次被俘时被发现安装了木制右足，这是人类第一次文字记载截肢史，Hegistratus同志的英雄气概总是让我想起被猎人套住的狼王，咬断自己的脚逃难而去的悲惨往事。人类文明之初4000年历史中，截肢大多数充满了不公和不幸，也透露了不少和命运抗争的勇气。
Herodotus
历史的车轮滚滚向前，西医之父希波克拉底和他的弟子盖伦一致认为必要时截肢保命这一原则，并把截肢方式描述为一刀及骨down to bone。此时截肢这个活是由那些理发匠代理的，正经内科医生看不上这份工作。这些理发匠的特点是心灵手巧，分分钟结束，时间太长会把患者疼死。又是千年的漫漫长夜，一直跨过黑暗的中世纪，那时候截肢依然未必能保命，平均感染率在60%左右，人们习惯将烧红的铁器或沸腾的油水接触创面，第一将血管烫闭（类似于现在的电刀），第二希望能消灭细菌，一声惨叫，好比东方不败自宫练剑，能否成功，完全取决于命运之神是否眷顾。
文艺复兴之后英法三杰推动了截肢术乃至整个医学的发展，其中大英帝国两人还是翁婿，他们是Lister和他的岳父Syme同志。Lister以无菌术推动外科走向正规，Syme实施的保留足底皮肤的Syme截肢术，使患者不安装假肢就可以下地行走，实在是人类之福报。
Lister
Syme
Lister一度认为Syme女儿不够漂亮
我们认为是郎才女貌
Syme AmputationX线片
Syme截肢后室内不穿假肢即可活动，室外佩戴前足部分假肢即可。
Syme截肢就像syme发明的雨衣一样简单有效，造福人类。可惜了那些不明白这个道理，只知道小腿中下段截肢的叫兽，我们称之为小腿中下段叫兽，Distal Tibial Amputation Professor。Syme前无古人，但后来者Boyd等无数砖家进行了改良，但他们总是去模仿，很难超越，他们改良的方法，我们评价为改良改良越改越凉，程序繁琐，效果不确切，好比脱裤子放弃，多此一举, 二千年太久，我们一一略过这些人吧。
Ambroise Paré
第三杰巴黎教授Paré， 这位猛人先后服务于法国四位皇帝，他是战伤救治的先驱，1552年他率先采用结扎的办法处理截肢创面的血管，再也不用滚烫的油去浇，用烧红的铁去烫了，仅凭这一点他就永远值得我们铭记，此人还实施了第一例肘关节离断术。历史的车轮滚滚向前，第一个使用止血带的人来自德意志。
Wilhelm Fabry
止血带500年进化史
Wilhelm Fabry这位德国外科之父在1593年采用止血带对一位坏疽病人实施大腿截肢术，大腿血流丰富，没有止血带，病人很容易出血过多而死。尽管这位德国大胡子的止血带只是twisting stick or Spanish windlass，但他作为第一个吃螃蟹的人，在历史上留下浓墨重彩的一笔。别管他什么原理，干就是了，几千年来掷地有声。因为一直到1616年哈维Harvey发现心脏之循环，才揭晓止血带之谜，止血带好像被压在五行山下的齐天大圣，漫长进化了500年。现身江湖400年后战场上才有更先进的止血带，500年后才有相对科学规范的止血带。然而直到今天对于婴幼儿四肢手术，止血带多少压力为好，还存在争议。2岁儿童前臂手术，止血带多少合适？会不会引起血管损伤，问一问叫兽们，7000年来他知晓那些文献支持？maybe, sometimes,usually or absolutely?
1846年麻醉术在哈佛大学麻省总医院成功实施，在此之前外科是快刀手的天下，他们善用弯刀，笃信天下武功，唯快不破，以一身勇气进行着艰难探索，down to bone是祖师爷希波克拉底传授给他们的武功秘籍。麻醉术成功后，无影灯下汇聚了更多刀客，很多慢刀客加入其中混饭吃，经常出现截肢后皮肤不能覆盖骨头的情况，怎么办呢，那继续向上截呗，面多了加水，水多了加面，这个道理你懂的，我懂的，老百姓也懂的。于是乎自截肢术以来，皮瓣设计这个问题，即如何做到面和水恰到好处的问题，引起了无数快刀客的思考，其中最耀眼的一位明星是德意志Konrad Johann Martin Langenbeck，他如此风华绝代，以至于百年来其他研究面和水最佳配方的百位人杰可一带而过，除非他的侄子Bernhard Rudolf Konrad von Langenbeck（K-L入路的L，19世纪最伟大的外科医生之一）
Konrad Johann Martin Langenbeck
Bernhard Rudolf Konrad von Langenbeck
德意志乃至人类骨科历史上的旷代叔侄！柏林第二和第一快刀！
此图胜过千言万语，Konrad Johann Martin Langenbeck这种皮瓣设计方法（水和面配方）一直沿用至今，一改自希波克拉底流传的牛耳弯刀down to bone的千年传统,。面多了加水，水多了加面的困惑一扫而光。遥想当时，Konrad Johann Martin Langenbeck在手术室实施大腿截肢，术中气定神闲，设计皮瓣处理神经血管，一气呵成，4分钟搞定，在18-19世纪笑傲江湖，试问天下英雄谁敌手？自家侄儿Bernhard Rudolf Konrad von Langenbeck呗。时间继续向前进，大航海时代到来，医学走向全球化，五大洲的英雄豪杰陆续出场。
John Warren哈佛医学院，麻省总医院和新英格兰医学杂志三大医学传奇之父，世界上第一例成功麻醉手术实施者，于1781年实施了第一例肩关节离断术。
美国医生Walter Brashear于1806年成功实施第一例Hip Joint Amputation
Nathan Smith哈佛医学院高材生，著名医生，教育家，作家和社会活动家，耶鲁大学医学院的创建人之一，于1824年为第一例Knee disarticulation术。Nathan是当时享誉世界的膝关节外科专家，他曾经为一个小朋友实施保膝手术，这个小朋友以后成为美国宗教领袖人物约瑟 史密斯。约瑟成名后专门在Nathan当时工作的达特茅斯学院附属医院设立奖学金，作为纪念。
Joseph Smith
Syme， Chopart和 Lisfranc三位大家聚会在这张图中
Chopart Amputation, X线片为我回国后实施的这类手术，患者安装一个部分假足就可以走路。
Chopart是法国泌尿外科宗师，跨界到骨科
Jacques Lisfranc de St. Martin是法国妇科大家，跨界到骨科
Lisfranc Amputation
人体截肢部位经典三图
7000年历史长河，以上三张图片中有包含那些英雄人物值得一提呢？
1870年Gritti-Stokes 截肢术,这种术式在1857年意大利米兰骨科医生Gritti首先报道，1870年爱尔兰医生Stokes（Spencer的老师）进行改良，好多人把这俩人弄成了一个人，他们好比关羽和秦琼，不是一个人。
1857年意大利原文
Strokes原文原图
一代宗师William Strokes（阿斯综合征即是此人）,下图的Thomas Spencer Wells是他的得意门生，师徒有幸在笔者的帖子中再次相逢。
1873年thomas spencer wells发明血管钳，使截肢手术更加安全，这是和止血带并驾齐驱的伟大发明（详见止血钳之父wells列传）
Mathieu Jaboulay（1860-1891） 法国伟大的普外科和血管外科医生，于1894年成功实施第一例半骨盆离断术hinderqrter amputation，这也是有了止血钳之后的外科伟大进程。此人极其心灵手巧，人类历史上第一个半骨盆离断术是1891年在奥地利维也纳总医院由普通外科学之父Billroth实施的，目的在于切除一半骨盆肿瘤，存活患者性命。Billroth当时汇聚了世界上最精英的普外科团队，结果手术还是失败，患者死在手术台上。没想到三年后在法国里昂被名不见经传的Jaboulay小伙伴拔得头筹，在人类医学史上留下了浓墨重彩的一笔。切除半个骨盆和下肢，是对外科医生手术技能的综合考验，我在河北三院学习和工作期间，有幸见到彭阿钦教授三次实施此类手术挽救患者生命，手术台上，一招一式，均可见深厚内功，快而不乱，有条不紊，好似大侠乔峰施展降龙十八掌，中西合璧，又颇有Schatzker高徒的大家风范，所有参与手术的下级医生都十分受益。截肢7000年，无论世界哪一个学者写大部头著作，少了Jaboulay就不能独立成章，他像王冠山的璀璨明珠，闪耀着医学之美。
安装假肢后仍可以春有花香，夏有雨
新英格兰医学杂志刊发的哈佛大学麻省总医院一代宗师Taylor18例半骨盆离断术的报道，成为了永久经典，无论文学角度，还是科学角度，建议大家读一读！
下面介绍四个聪明人，他们创新的技术有些已经被先进的假肢取代了，再过7000年，可能会被历史完全抛弃，但是其创新意识永远值得铭记！
Giuliano Vanghetti 1861-1940
这位聪明绝顶的意大利医生Giuliano，拥有医学，物理学和数学三个学位，不仅仅是长得聪明绝顶，学问也十分深厚，将来我们做一列传专门介绍他。他在战伤救治中收到启发，于1896年提出把上肢截肢后有功能的肌肉和假肢动力装置想结合的方法,这种手术于1900年由Coci首先实施，开创了上肢动力之先河，100年后哈佛大学麻省总医院一位著名骨科医生和麻省理工学院的教授合作，开创了真正的智能假手，将这种旧方法彻底淘汰，但这种创新的理念值得铭记！
1900年著名的 CINEPLASTY
Rizzoli Orthopaedic Institute of Bologna，意大利骨科圣地，相当于美国HSS和中国积水潭
第二个聪明人是一位德国军医，经典图片都在下面。
1917年Krukenberg截肢术
Friedrich Ernst Krukenberg照片不是那个德国军医，而是军医Krukenberg的弟弟，著名病理学家和妇科专家。Krukeberg本尊的照片，我当时在美国并没有找到，大家谁有图片麻烦私下联系我，使这个帖子更加完美。有关他的德文文章介绍中提及他是第一次世界大战的德军军医，名气远远没有他弟弟大，但历史有时候就是路人甲们创造的！
1930年Borggreve femoral rotationplasty
第三个聪明人荷兰医生Johannes roelof Borggreve，他的传记多是荷兰语写的，流传不广，旋转成型截肢术是非常聪明的idea，传至后世梅奥诊所有很好的经验和病例，照片中的小女孩就是梅奥诊所的病人。
第四个聪明人来自中国，CNN报道湘雅医院唐举玉教授手寄生术，二期回植，为祖国赢得了荣誉。外科截肢7000年历史中，我华夏英才闪亮登场！
第一次世界大战的隆隆炮声还没有走远，贪婪的人性又引发了第二次世界大战的熊熊烈火，烽火连三年，老军头美军三军军医总司令Norman T. Kirk于1943年提出开放截肢Guillotine amputation 的理念，造福芸芸众生。我们观摩查房经常有叫兽提开放截肢，问他一下历史渊源，总是瞪大眼睛，一幅茫然的样子，历史能当饭吃吗？其实那些通晓历史，学贯中西的医学大家们对开放截肢的理解更加深刻，他们更懂得在和平时期，那些患者适合开放截肢。打一个简单的比喻，富士康公司里面熟练技术工人和乔布斯同志眼里的苹果手机不是一个概念。
Norman T. Kirk属于老军头，在第一次和第二次世界大战时候都是美军三军军医总司令，他在二战中的另一个成就是慧眼识英才，发现了日后的手外科之父Bunnel,详见本公众号文章Bunnel列传
7000年截肢史另一个不可或缺之人当属哈佛大学麻省总医院骨科第八任主任Melvin，他和麻省理工学院联合攻关的机电感应上肢假肢属于开创性成果，因为这项伟大成就，Melvin在众多美国骨科医生中第一当选为美国科学院和艺术学院院士，前无古人，后无来者，这种人机接口的先进智能代表了人类文明7000年来的最高峰，是医学科学和工业文明结合的典范，Melvin也成了截肢七千年历史中不可或缺之人！这些先进的上肢假肢动辄十几万美元，其先进的芯片和医工绝技被西方资本主义列强垄断，我们当发奋图强，奋勇直追，早日实现“机械手中国造”的伟大复兴，造福祖国，造福人民！
下肢假体相对而言技术要求低，患者佩戴假肢可以参加舞蹈比赛！
七千年历史长河，还有许多繁星点点被我们略过了，我们不是写流水账的账房先生，那样搞出来厚厚的，乏味的大部头著作，藏之名山，没人愿意读。7000年来，胜出必有所长，那些被忽略的人总是有原因的。太平天国著名军事将领石达开军事指挥艺术在于守险不守城，即将主力部队部署在地形险要处，伏击敌人，而不是蹲在城里被动挨打。我们写历史人物，也是如此，只是记录关键之处的关键之人，不惜图文并茂，浓墨重彩，其他无关紧要的流水账们统统省略了。
笔者最喜欢快刀斩乱麻，干净利落之人，办萝卜就酒嘎嘣脆之事，最讨厌又臭又长的长篇大论。笔者在公众号妙手著文章中提及一代伟人邓小平同志在西南军区第一次党政干部会议上讲话，用了九分钟讲的清清楚楚明明白白！明朝副部级干部茹太素给朱元璋写奏章，文章开头从盘古开天辟地三皇五帝写起，朱元璋耐着性子读了一万字后才发现开始谈正事，大怒，把他叫到朝廷当众打屁股。又臭又长，人人喊打，古今中外，概莫能外。美国第九任总统Harrison露天就职演讲用了8445个单词，又臭又长，讲完了自己得感冒了，高龄感冒当了31天总统就去世了。肯尼迪总统就职演讲13分钟55秒搞定，留下了ask not what your country can do for you, ask what you can do for you country的千古名句！一代名相王安石读孟尝君传不满百字，但文短气长，千古流传！居里夫人女儿人工放射性文章发表在自然杂志，只有620个单词，是诺贝尔奖百年来最短小精悍的文章。Watson和Crick发现DNA双螺旋结构的文章只有1100个单词，获得了诺贝尔医学与生理学奖。乾隆皇帝一生写了3万首诗，比唐宋所有文人之和还要多，但没有一句脍炙人口。奉劝各位，无论从事自然科学还是社会科学，无论写文章还是开会讲话，都要力求短小精悍，开门见山，您浪费自己的生命并不可耻，浪费别人的时间和生命却是一种犯罪！