一文读懂社区嵌入式养老（来自上海的实践经验）
来源：上海市发展改革研究院。原文标题《上海社区嵌入式养老发展现状与建议》，作者：宋晓宇，上海市发展改革研究院市场与价格研究所副所长。【整理摘编：时英平】
上海是全国最早进入人口老龄化且老龄化程度最深的城市，如何让老年人安享晚年、幸福养老，一直是上海面临的重要民生课题。从“9073”到“五位一体”，上海不断构建和完善养老服务体系的“四梁八柱”，积极探索社会化养老服务发展的新思路、新模式，为国家构建新型养老服务体系贡献“上海智慧”。社区嵌入式养老是上海继“9073”之后又一项引领全国养老服务业发展方向的首创性举措，成为上海大城养老的模式首选。
一、应运而生：社区嵌入式养老是上海适应超大城市养老服务发展需求的创新探索
社区嵌入式养老既解决了超大城市养老土地资源紧张的难题，又满足了老人“原居安养”的愿望。从设施形态看，既有“集成式”的社区综合为老服务中心，又有“细分化”的长者照护之家、日间照料中心和助餐点等。
（一）社区嵌入式养老是上海首创性的养老发展新模式
“社区嵌入式养老”起源于2013年上海闵行区颛桥镇的养老探索。为满足老人“在家门口养老”的愿望，颛桥镇政府利用社区中闲置的公共配套设施，建设了一个规划面积623平方米、仅有30张床位的“迷你”养老院，采用政府购买专业化运营服务的模式，为周边生活半自理、轻度失智失能老人提供全天候的护理照料服务，并通过日托、助餐等方式，辐射到社区其他有需要的老年人群体。这种机构运行方式正是日后“长者照护之家”的典型模式，“社区嵌入式养老”概念就此诞生。
社区嵌入式养老模式因其体量轻巧解决了传统养老机构用地难的问题，且离家近更易为老年人接受，并可为居家养老提供社区支撑服务等优点，受到各方肯定和欢迎。2014年下半年起，上海以社区综合为老服务中心、长者照护之家为主要形式，开展社区嵌入式养老试点工作，并自2015年以来纳入上海市政府实事项目推进建设，社区嵌入式养老迎来蓬勃发展时期。
同时，北京、重庆、浙江、江苏、安徽、河北、湖北等省市也借鉴上海，先后开始探索发展嵌入式养老。2017年“嵌入式养老”首次写入国家文件，在民政部、财政部《关于做好第一批中央财政支持开展居家和社区养老服务改革试点工作的通知》中要求，“重点增设嵌入式居家和社区养老服务设施和机构”。此后，“嵌入式养老”成为近两年全国养老行业的现象级热词，“社区嵌入式养老”也成为上海继“9073”之后又一项在全国引领养老服务业发展方向的首创性举措。
根据《上海市社区嵌入式养老服务工作指引》，社区嵌入式养老是指“在社区内围绕老年人生活照料、康复护理、精神慰藉等基本需求，嵌入相应的功能性设施、适配性服务和情感性支持，让处于深度老龄化的社区具备持续照料能力，让老年人在熟悉的环境中、在亲情的陪伴下原居安养”。
其中的关键词“嵌入”，可以从三个维度来理解：一是把设施嵌入在老年人家门口的社区，二是把服务嵌入在老年人现实的需求中，三是把老年人的个体行动嵌入到社会关系网络中。从“三个嵌入”可看出社区嵌入式养老与传统养老机构院舍封闭式养老的区别，即养老服务围着老年人需求转，老人离家不离社区，仍然能够参与社区生活、融入社会，有助于延缓其心理和生理上的衰退。
从实践看，在服务功能上，社区嵌入式养老主要提供短期住养、日间照护、居家照护、助餐，以及更广泛的精神文化、健康管理、养老顾问、家庭支持等服务。
在设施布局上，社区嵌入式养老主要在中心城区和城镇化地区开展，按照“15分钟居家养老服务圈”要求布局设施，“织密织牢”养老服务网。在设施形态上，社区嵌入式养老机构主要可分为两大类：一类是单点的专业养老服务设施，如长者照护之家、日间照料中心和助餐点等，一般由一家专业养老服务主体运营；另一类是社区养老服务综合体，即社区综合为老服务中心，中心内具有两类功能性设施：为老服务综合管理设施（如为老服务受理、办事办公、养老顾问以及信息平台等）和社区养老服务设施（如乐龄中心、心理咨询室、长者照护之家、日间照料中心、助餐点和护理站等），涉及政策性的咨询、受理业务由街镇工作人员提供服务，具体老年文化活动、照护服务和助餐服务则由街镇委托第三方运营主体提供。
（二）大力发展社区嵌入式养老是完善上海养老服体系建设的重点任务之一
《上海市深化养老服务实施方案（2019-2022）》要求，“加快完成社区嵌入式养老服务设施布点”，提出“社区综合为老服务中心（分中心）在街镇全覆盖的基础上数量实现'翻番’、社区老年助餐服务场所总量实现'翻番’”的两个翻番目标。上海市人民政府网站对该文件的专家解读中提出“嵌入式养老是上海大城养老的模式首选”。
民政部《关于进一步扩大养老服务供给促进养老服务消费的实施意见》也要求，“在社区层面建立嵌入式养老服务机构或日间照料中心”。社区嵌入式养老自上海出现，到加快推进，并成为上海、乃至全国养老服务发展的重要方向，其原因在于具有以下三大优势：
1、小规模，易布点
“十三五”以来，上海不断增加养老床位供给，以满足日益增长的养老需求。但中心城区寸土寸金，可挖潜推进传统养老机构建设的空间十分有限，且建设成本高昂；郊区床位空置率高，但中心城区老人往往不愿意到郊区养老。
社区嵌入式养老的出现，恰好解决了中心城区床位供给难度大、供需不匹配的难题。
一方面，社区嵌入式养老机构床位少、体型迷你，可在社区的碎片化资源中发掘空间，利用存量设施改造建设，更容易解决场地空间问题，推动标准化养老持续发展。
另一方面，社区嵌入式养老机构提供的家属照料技能培训、专业上门服务、辅具推广、远程照护、健康管理等服务，为家庭养老提供有力支撑，做强居家养老，延缓老人衰老，也在一定程度减轻了老人对机构床位的需求。
此外，由于社区嵌入式机构规模小，投资成本和风险相对较低，也有利于激发社会资本投资建设和参与运营的活力，培育社会养老服务品牌。
2、小身体，大功能
社区嵌入式养老在“螺蛳壳里做道场”，体积小但功能复合，适应了养老服务多层次、多样化发展的要求。
一方面，从服务层次看，社区嵌入式养老通过“一门式”服务供应方式打通了“9073”的壁垒，整合机构、社区和居家养老资源。社区综合为老服务中心或部分长者照护之家，既可为老年人提供长期或短期托养床位，又可使老年人在社区获得社交文化、生活照料、康复护理服务，还将照护功能延伸到老人家中。
另一方面，从服务内容看，满足老年人“五个老有”的需求，即各类社区嵌入式养老设施专业的养老照护、健康管理、医养结合服务满足了老年人“老有所养、老有所医”的诉求，而各类丰富多彩的文化活动，又满足了老年人“老有所学、老有所为、老有所乐”的需求。
3、离家近，更安心
社区嵌入式养老机构位于社区中，具有明显的情感优势。一是老人“离家不离社区”，继续在熟悉的社区环境中生活，符合多数老人原居安养的愿望。二是“一碗汤的距离”，方便子女探视、增进交流，甚至可以继续居家养老，有利于家庭功能的维系和中华家庭文化、孝道美德的传承。三是社区嵌入式机构离中心城区优质医疗资源更近，方便老人及时就医。
二、探索发展：上海社区嵌入式养老呈现多元化、品质化和智慧化特征
社区嵌入式养老的制度规范在探索中不断完善，政府、社会资本和社会组织的养老资源也在发展中整合互动，因地制宜地形成了多样化的发展模式、品质化的服务水平和智慧化的管理方式。
（一）健全制度，促进社区嵌入式养老快速规范发展
1、设施建设纳入政府实事项目，不断健全设施标准规范
社区综合为老服务中心、长者照护之家、日间照料中心和助餐点等社区嵌入式养老机构建设连续多年被纳入上海市政府实事项目，这一制度安排有力地加快了社区嵌入式养老设施的建设进度。
同时，上海先后出台了一系列文件，明确各类社区嵌入式养老设施的内涵、发展定位、服务类型，以及建设、服务、人员、收费等各方面要求和相应的监管制度，为促进和规范社区嵌入式养老服务发展提供制度保障。
2、出台系列扶持政策，支持社区嵌入式养老机构发展
在建设和运营资金补贴上，《关于推进本市“十三五”期间养老服务设施建设的实施意见》明确了社区综合为老服务中心、长者照护之家、日间照料机构和助餐点等各类机构的市级一次性补贴规定，并鼓励各区给予区级运营补贴。
在人员补贴上，《关于对本市非营利性社区养老服务机构实施“以奖代补”扶持政策的通知》提出，对招用持有养老护理员等级证书的护理员和招用专技人员的社区养老机构给予奖励补贴。在场地支持上，《促进和规范利用存量资源加大养老服务设施供给的工作指引》强调，存量资源优先用于发展社区嵌入式养老服务。
此外，为提升养老设施效能，上海市民政局还发布了《关于公建养老服务设施委托社会力量运营的指导意见》，鼓励社会力量参与养老服务运营，并对运营方确定、权责要求、监督管理等方面做出详细规定。
3、推行完善长护险政策，增强老年人对社区嵌入式养老服务的支付能力
2013年7月起，上海推出高龄老人医疗护理保障计划，作为长护险制度的前期探索，该计划中医保支付的范围仅限于居家服务。2017年起，上海在徐汇、普陀、金山三区试点推行长护险，明确社区居家服务享受长护险的有关政策。
2018年起，长护险在上海全市推行，进一步细化了机构床位照护的长护险待遇。至此，社区嵌入式养老中的长者照护之家、日间照料中心也纳入了长护险支付范围，极大地增强了老年人对社区嵌入式养老服务的支付能力和购买意愿。
（二）政府和社会养老资源整合互动，形成多元化、品质化和智慧化的社区嵌入式养老发展现状
1、建设运营模式、服务功能和运营方经营范围多元化
一是建设运营模式多样，以公建民营为主。社区嵌入式养老机构规模小，投资成本相对较低，社会资本参与建设和运营的积极性较高，各区各街镇因地制宜，形成了多样化的建设运营模式。总体来看，有公建公营、公建民营和民建民营三大类，以公建民营为主。公建民营中，又分为街镇全资建设装修和运营方带资装修两种，通常分别由街镇、运营方注册为法人主体。结合设施类型看，大部分综合为老服务中心由街镇完成装修，少部分由运营方带资装修。而单体长者照护之家、日间照料中心和助餐点则各类模式均有出现。一般而言，街镇对机构建设运营的支持力度越大，往往对机构床位使用、入住对象和收费标准的指导力度也越大。
二是机构功能复合，运营方实行连锁化管理、多元化经营。社区嵌入式养老机构“麻雀虽小，五脏俱全”，养老行业盈利难度大，嵌入式机构因其不具备规模效应，运营更是“难上加难”。为此，运营方大多通过多元化、连锁化运营，增加收入来源，平衡现金流。这体现在两个方面，一方面，单体门店往往具有复合功能。如一些长者照护之家同时提供住养照料、日间照料、助餐，甚至延伸至居家护理、辅具租赁等服务。另一方面，运营方多实行连锁运营、具有复合经营背景，总体实力强，部分门店的亏损暂由其他门店或其他业务弥补，对投资回收周期的宽容度较高。
2、场地设施、服务质量和收费水平体现品质化
一是从场地设施看，社区嵌入式养老机构装修和设施配置标准普遍较高。室内装修温馨舒适，装饰绿植花草玩偶，设施突出适老化设计；普遍具有宽敞的公共活动空间，配置了康复训练器械，鼓励老人走动、锻炼、交流。
二是从服务质量看，社区嵌入式养老服务更加专业化。机构运营主体多为专业养老连锁机构，服务覆盖面广、经验丰富、专业度高，将过去相对薄弱的社区养老服务做实做强，服务内容上更加突出照料护理和延缓衰老目的。
三是从收费水平看，嵌入式床位收费更多体现优质优价。社区综合为老服务中心的便民为老服务为免费或较低收费，但嵌入式床位的收费相对较高。如长者照护之家床位按月收费大多在5000-7500元/月，喘息式按天收费大多在250-300元/天，一般高于同区域保基本养老机构收费水平。
3、设备辅具、智能管理和数据平台体现智慧化
一是智能化设备和辅具使用率高。嵌入式机构的安防感应护理系统、智能床（垫）、智能手环等设备和辅具的安装率、使用率明显高于传统养老机构，为老人提供更加舒适的养老体验，并随时监测老人身体状况，便于护理人员和老人家属及时、充分掌握老人的身体变化信息，提供针对性服务。
二是运营机构通过智慧化管理增进服务效能。如某长照机构通过统一的管理技术平台实现机构日常管理：系统根据老人身体参数下达每日照护计划，生成电子工单，护理人员手机“抢单”，合理安排空余时间提供更多服务，薪酬计件支付。同时，系统通过房间传感器与护理人员手机生成服务表格，对护理人员服务质量进行实时监测分析，既能充分激发护理人员的积极性和主动性，又确保了服务效率和质量，降低管理成本。
三是综合为老服务中心逐渐成为街镇为老服务大数据信息管理平台。各街镇综合为老服务中心通过打造科技助老平台，推进“一网覆盖的信息管理”，动态收集本区域老人身体状况和服务需求信息、其他微型为老服务站服务信息，促进本区域养老服务供需信息对接。
三、问题困境：养老行业共性问题与社区嵌入式养老特有困境并存
社区嵌入式养老既存在床位周转难、邻避效应明显、补贴仅限民非不够合理和价格机制有待理顺等养老行业的共性问题，也面临有关政策标准需细化和支持政策落地难等特有困境。
（一）社区嵌入式养老存在行业共性问题
1、床位周转率低，影响老人受益面
与中心城区一床难求的养老机构床位一样，在社区中嵌入的长者照护之家床位同样面临周转难问题。从性质看，嵌入式床位稀缺性更强，应更多周转起来，以惠及更多老人。从定位看，根据文件规定，长者照护之家兼具长期住养照料和短期托养（喘息式）照料两种功能，提供喘息式服务也是长者照护之家与传统养老机构的区别和特色。
但从实践看，长者照护之家的床位周转非常困难，喘息式照料的功能特色不明显。从需求方看，老人一旦住下，往往不愿意再离开，尤其是在部分收费偏低的长者照护之家。从供给方看，有两类情形：一些区对长者照护之家的床位没有周转要求，部分机构运营方为便于管理、降低成本，倾向于不周转床位。另一些区则要求长者照护之家的床位入住时间最长不超过半年，但执行困难；因为街镇与机构并未提前约定机构内长住床位和喘息式床位的比例，“最长入住不超过半年”、两次入住的最短间隔时间等均缺乏文件规定，导致运营方与老人及其家属沟通时缺乏依据，协商困难。
2、邻避效应明显，建设运营不确定性增强
与传统养老机构、医疗机构和垃圾处置设施一样，社区嵌入式养老机构也面临邻避效应问题。不同的地方在于：一方面，社区嵌入式养老机构因为在社区中，有的甚至就设在居民楼的一层二层，因此，在建设运营前受到的邻避效应要比其他类型的机构更加明显。一些所有手续合规、完成全部流程的项目，因为居民反对迟迟不能动工建设或开张运营，或项目取消或延期等待，但房租照付，机构经营压力较大。另一方面，社区嵌入式养老机构的邻避效应在项目启动和运营前明显，但机构开始运营后，周围居民往往态度转变较大，在参观了机构设施和服务后，对机构持欢迎态度，希望家中老人能够入住。随着近年来社区嵌入式养老机构布点增加，居民对其了解加深，总体而言，邻避效应较前几年有所减弱。
3、价格机制有待理顺，收费高低易引起争议
社区嵌入式养老的收费矛盾主要集中在长者照护之家上。
一方面，纳入保基本养老机构名单的长者照护之家，实行政府定价管理，其收费标准多为街镇在其运营初期按照市场比较法定价，主观性较强，且价格长期不变，未能根据机构实际运营情况，通过成本调查与监审，及时复核收费标准的合理性。同时，养老服务收费也一直未出台成本规制和监审办法，缺乏定价规则指引。
另一方面，未纳入保基本管理的长者照护之家，根据文件规定，由街镇与运营方通过协议方式约定价格（民建民营机构可自主定价除外）。在约定价格形成中，街镇的态度中出现两类情形：一些街镇完全交由运营方自主定价，对机构定价的合理性关注较少。另一些街镇则对最终价格水平干预过多，与运营方就合理价格水平持不同意见；如对部分带资装修且无政府采购费用支持的自负盈亏机构限价过低，明显低于成本，也低于同区域同类设施水平养老机构的收费标准，这既使运营方经营压力大、做大动力不足，也使老人长期入住意愿更强，过度利用床位资源。
（二）社区嵌入式养老面临的特有困境
1、设施建设和服务质量监测标准与嵌入式机构不匹配
目前，除床均建筑面积（不低于18㎡）较传统养老机构（25-42.5㎡）有所降低外，长者照护之家的设施建设和服务质量监测标准均参照传统养老机构执行；实际执行时，往往直接套用传统养老机构标准，这与嵌入式机构的实际情况不符。
在设施建设方面，由于总面积有限，长者照护之家的厨房、消防设施、洗衣间、污物间等完全按照大型养老机构要求配备较为困难，其中消防设施可能存在社区已配置基础上的重复配置，而厨房涉及到是否能够满足老人们吃到现烧饭菜的普遍愿望。
在服务质量监测方面，调研中运营主体反映，绿化率、电梯、医生和保安等保障性设施和人员的达标要求较难实现，至少一半的质量监测指标是嵌入式机构难以达到的，如何应对监测考评，是嵌入式机构最大的困惑之一。
2、公用事业收费执行民用标准遇阻
根据规定，养老机构公用事业收费可执行民用标准，但不少社区嵌入式养老机构是利用商住或办公楼沿街底层改造而来，只占整栋楼的一到两层。由于没有独立的产证和公用事业单位认可的独立计量装置，公用事业收费只能按照整栋楼产证注明的商业用途执行商用收费标准。
水电气中，因电费成本较高，机构反映比较集中：电力部门不认可物业公司为嵌入式机构单独安装的“小表”，若要执行民用标准，需由电力部门拉专线并安装单独的计量装置，但一次性安装费用在80-100万元，远超出嵌入式养老机构的承受能力。
四、发展建议：提高规范标准的匹配度，强化政策支持的有效度，增强市场机制作用的力度，扩大社会互动参与的广度，提升社区嵌入式养老服务供给效能
建议进一步细化完善与社区嵌入式养老机构相适应的制度规范，推动支持政策有效落地，理顺价格机制，发挥市场引导作用，调动更多社会力量积极参与社区嵌入式养老服务供给。
（一）细化社区嵌入式养老有关政策标准，解决支持政策“最后一公里”问题
1、促进社区嵌入式床位高效周转
首先，建议对公建长者照护之家增加短期托养床位的最低占比、最长入住时间、两次入住最短间隔时间等规定，要求街镇在建设初期就明确该项比例，并根据街镇养老服务供需形势变化，定期调整该比例并以政策文件方式落地，以便运营方和街镇与老人、家属沟通时有据可依。
其次，适当发挥价格杠杆的引导作用，对入住短期托养床位的老人，做好登记管理，超期入住停止长护险支付或按照时间长短上浮收费标准。
再次，建立长者照护之家与本区其他床位相对宽裕的养老机构之间的合作机制，为有需求的老人提供备选床位。
最后，做强居家护理也是缓解床位需求的路径之一，建议评估长护险实施情况，完善有关政策，增加护理服务比重。
2、建立与嵌入式机构相匹配的设施建设和服务监测标准
建议民政与有关行业主管部门联合研究社区嵌入式养老机构的设施标准。同时，结合匹配的设施标准，研究优化嵌入式机构服务质量监测标准。
3、推动公用事业收费支持政策有效落地
对实际从事社区嵌入式养老服务，但因产权无法分割、租赁关系复杂等情况而享受不到政策的机构，建议由民政等部门建立“清单制管理”方式，通过政府“背书”，落实执行民用收费标准的优惠。
具体操作上，可由公用事业单位适当减免、或由街镇承担独立计量装置的一次性安装成本；或者按照商用收费标准先征收再返还一定比例；或以物业公司“小表”为基础，与公用事业单位协商确定估值方法、根据计量估值执行民用收费标准等。
（二）以社区嵌入式养老为突破口，完善养老行业政策制度
1、加强宣传协调，预留配套场地
首先，加大宣传力度。通过多种新闻媒介，以文字、图片和视频等多种形式，采用免费参观体验、短期试住等多种方式，增加居民对社区嵌入式养老机构的了解，引导居民理解和支持社区嵌入式养老机构。
其次，加强沟通协调。发挥街镇、居委与居民之间的居间协调作用，增强政府对社会资本参与养老服务的保障支持力度。
再次，建议要求新建社区在办公楼和居民小区中按比例面积预留社区嵌入式养老设施配套场地，通过用地规划保障嵌入式养老机构的场地需求。
2、健全定价规则，理顺价格机制
一方面，建立养老行业成本规制和监审制度，为各方定价提供依据或参考方法。建议尽快研究发布上海养老服务行业成本规制和监审办法，明确进入养老服务定价成本的支出范围、各类支出计入定价成本的参数标准、成本归集方法与定价原则等内容，为政府定价提供核算依据，为非政府定价提供核算方法参考。
另一方面，“管”“放”结合，织密价格和服务监管体系。对纳入保基本养老机构管理的社区嵌入式养老机构，继续坚持政府定价，定期进行成本监审，复核收费标准合理性及调价必要性。对公建非保基本的社区嵌入式养老机构，建议赋予运营方更大的定价自主权，通过市场化的价格机制，鼓励更多社会力量参与服务供给，这也符合当前价格改革以“放”为主的总体趋势。但更大的定价自主权，并不意味着运营方可以随意定价。
养老毕竟是民生服务，公建养老设施收费也不宜过高。政府仍需约束经营者行为，履行对公建设施的监管职责。具体而言，街镇在招投标时要与运营方通过合同详细约定合作模式、服务指标、各项成本分担责任、定价原则、价格核算方法、调价条件等与定调价相关的权利义务内容，定期检查运营方服务提供和价格行为遵从情况。服务不达标或违反价格行为规则的，街镇可中止合约。