卷第六 辨太阴病脉证并治（10）

【原文】
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利①益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬④。

【注释】
①自利：不因攻下而自泻利。
②胸下结硬：胃脘部痞结胀硬。

【译文】
太阴病的主要症候特征是，腹部胀满，呕吐，吃不进饮食，腹泻特别厉害，腹部时时疼痛。若误用攻下，则会导致胃脘部痞结胀硬。

【评析】
本条讲太阴病虚寒症的典型症候与误下后果。
太阴与阳明同主胃肠疾患，但临床表现却有所不同，阳明病多为里实热症，太阴病多为里虚寒症，所以有“实则阳明，虚则太阴”的说法。阳明和太阴为表里，在病理上又可以互相转化，阳明可转入太阴，太阴可转属阳明。

【原文】
太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩①而长者，为欲愈。

【注释】
①阳微阴涩：此处阴阳作浮沉释，即浮取而微，沉取而涩。

【译文】
太阴中风，四肢疼痛而烦扰无措，脉搏由微涩而转变为长脉的，这是将要向愈的征象。

【评析】
本条讲太阴中风的主症及欲愈的脉症。
太阴属脾，脾主四肢，太阴经感受风邪，所以四肢烦疼。脉浮取而微，是风邪不盛，沉取而涩，为里虚湿滞，此为邪入太阴，太阴中风，四肢烦疼之病脉。阳微虽为邪微，但阴涩为里不足，无力驱邪外出，则欲解而不得。欲愈关键全在由微涩脉转为长脉，涩脉转长为正气来复之征，正气复就有力驱邪外出，所以知为欲愈。假使脉但微涩而不长，就不会是欲愈了。

【原文】
太阴病，欲解时，从亥至丑上①。

【注释】
①从亥至丑上：夜晚十时至深夜二时。

【译文】
太阴病即将解除的时间，大多在二十二时至深夜二时之间。

【评析】
本条讲太阴病好转的大概时间。
《内经》：“合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也。”脾为阴中之至阴，主旺于亥、子、丑三时，子时正值夜半，为阴极阳还之时。太阴病多为脾虚中寒症，得此时阴消阳长，阳从内生之助，有利于消除中寒，所以太阴病将愈也在其本经当旺的时间。

【原文】
太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。

【译文】
太阴病，如果见到表症而脉浮的，可用桂枝汤解肌发汗。

【评析】
本条讲太阴病兼表症的治法。
本条仅举出脉浮，作为辨证施治的依据。太阴病本属里症，以理推测当为沉脉，今脉不沉而见浮象，提示当兼表症，在表之邪未罢，故仍以桂枝汤解表。本条乃举脉略症，不应理解为单纯据脉定症，然而太阴病兼表，何以不先里后表，却先治表，必然是太阴里虚寒尚不甚，若里虚寒较甚，则虽有表症，亦不可先治其表，而宜先温其里，后和其表，或温里为主，兼以和表，如桂枝人参汤即是其例。“阳明篇”“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴”，可与本条互参。然而本症既用桂枝汤治疗，那么以药测症，自当有头痛、发热、恶风等见症，否则仅据脉浮即用桂枝汤，那是不够妥切的。

【原文】
自利不渴者，属太阴，以其脏有寒①故也，当温之，宜服四逆辈②。

【注释】
①脏有寒：太阴脾脏虚寒。
②四逆辈：四逆汤一类的方药，应包括理中汤在内。

【译文】
腹泻而口不渴的，这是属于太阴病，因为脾脏虚寒的缘故，应当以温里法进行治疗，宜服用四逆汤一类的方药。

【评析】
本条讲太阴病的主症、病机和治则。
自利不渴是太阴病虚寒下利的特点。因太阴脾阳虚弱，病则从寒湿而化，寒湿之气弥漫所以不渴，但也不是绝对如此，如果腹泻日久或腹泻很是严重，津液外泄过甚，亦会产生口渴，不过渴并不甚，或渴喜热饮，所谓自利不渴，是指太阴初病，泻下程度并不严重而言。另太阳阳明合病而下利的葛根汤症，口亦不渴，因此仅据下利不渴，不能即指为太阴病，还须从其他方面加以辨证。仲景提出“藏有寒故也”一句，很有意义，凡是泻下清稀，舌苔白腻，脉形迟软等，都可从脏有寒施治，与葛根汤症下利不渴属于表邪不解而里气不和者，自是不同。

【原文】
伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴①；太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实②，腐秽③当去故也。

【注释】
①系在太阴：属于太阴。
②脾家实：此处“实”字非指邪实，乃是脾阳恢复的意思。
③腐秽：肠中腐败秽浊的物质。

【译文】
外感病，脉象浮而缓，手足自然温暖的，是病属太阴。太阴寒湿内郁，全身应显发黄，若小便通畅的，则湿能下泄，不会形成发黄症。到了七八天，病人突然出现心烦、一日腹泻十多次，故其腹泻一定会自行停止。这是脾阳恢复，胃肠机能恢复正常，推荡腐秽积滞之物从下而去所致。

【评析】
本条讲太阴病转愈的临床表现及其机制。
本条自“伤寒脉浮而缓”至“系在太阴”，是对太阳中风和太阴症的辨证鉴别。太阳中风脉浮缓，必有发热、恶寒、头痛等表症。今脉浮缓而手足自温，则知身体并不发热，当然亦无其他表症，所以脉浮缓为病不在太阳而在太阴，这是两者的区别。

【原文】
本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

【译文】
本是太阳病，医生反用攻下药，因而引起腹中胀满，并时时腹痛的，这是因误下邪陷太阴，当用桂枝加芍药汤主治；假使肠中有积滞而大实痛的，当用桂枝加大黄汤治疗。

【评析】
本条讲太阳病误下邪陷太阴的症治。
太阳病误下伤脾，邪陷太阴，脾伤气滞络淤，以致发生腹满疼痛等症，基于症情有轻重之别，论治又略有不同，轻者仅腹满时痛，治宜温阳和络，桂枝加芍药汤主之；重者则腹部大实痛，仅用温阳和络法，力难胜任，还当兼用泻实导滞，宜桂枝加大黄汤。本症腹满时痛与太阴病提纲条所述的“腹满时痛”，其性质并不全相同。提纲症不但腹满时痛，而且自利益甚，全属太阴虚寒，故治以温脾祛寒，可用理中汤。本症不兼自利，因为脾伤气滞络淤，所以治用桂枝加芍药汤温阳和络。

桂枝加芍药汤方
桂枝三两（去皮）、芍药六两、甘草二两（炙）、大枣十二枚（擘）、生姜三两（切）。
右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。
本云桂枝汤，今加芍药。

桂枝加大黄汤方
桂枝三两（去皮）、大黄二两、芍药六两、生姜三两、甘草二两（炙）、大枣十二枚（擘）。
右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【原文】
太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行①大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。

【注释】
①行：此处作“用”字解。

【译文】
太阴病，脉象弱，病人虽暂时没有腹泻，其后一定续发腹泻。对于此类患者，若应当使用大黄、芍药的，也应当减量使用。这是病人脾胃之气虚弱，容易受到损伤的缘故。

【评析】
本条举例说明中气虚弱之人用攻伐药必须注意用量。
本条举例说明临床用药，必须注意患者体质，体质弱的，攻伐药应慎用，或减轻用量。太阴病，脉弱，为中气虚弱的现象，其人续自便利，是推测之词，因脾虚气陷而清阳不升，最易发生腹泻，暂时虽然便硬，其后大多会续自发生腹泻。凡是寒性攻伐之药，均宜慎重使用，即使有腹满时痛或大实痛而需要使用大黄、芍药者，亦必须减轻其用量，因中气虚弱，则易致下利，否则必致更虚而下利不止。
由此可知，桂枝加芍药汤主治不同于一般虚症，桂枝加大黄汤主治也不同于阳明实症。