P 波增宽与心房颤动

P 波增宽与心房颤动

一、定义

P 波代表左右心房包括房间隔除极产生的电活动,正常P 波时间<100ms,左心房肥大和心房内传导障碍等病因可引起P 波时间≥110ms, 称为P 波增宽。

二、产生机制

窦房结发出的激动最先引起右心房上部除极,随后激动向右心房中下部及左心房迅速扩展, 最后在左心房结束。将心房除极向量的顶端用线连接起来,即可得到一个立体的P 环。
额面的P 环通常是呈逆时针运行, 向下向左,最大向量<0.20mV。横面的P 环,通常为最小,呈逆时针,先向前,然后向左向前,有时呈8 字形。
一般成人最大P 向量振幅不超过0.10mV, 最多不超过0.12mV。横向P环向左前的向量占全部P环的1V/33左右,向后向量占23/33 左右,通常向后向量应大于向前向量。侧面整个P 环向量均向下,起始向前,终末向后,最大P环前向量应<0.18mV。任何面上的P环时间均应<100ms。
P 波增宽的产生机制有左心房肥大和心房内传导障碍等。长期左心房负荷增大的疾病发展到一定阶段,为适应病理生理变化,左心房随之肥大,心房除极时间延长,P环运行时间延长, 反映在心电图上是P波时间延长及P波电轴偏移(图1)。
心房扩大牵拉,心房内传导系统受损,心房肌缺血、纤维化、电解质紊乱、药物中毒作用等可使心房内传导系统不应期延长、传导速度减慢。激动在心房内的传导时间延长,表现为P 波增宽。动物实验证明,切断上房间束即可出现左心房内传导阻滞, 心电图上亦表现为P波增宽。心脏电生理检查发现P波呈宽大切迹的患者,传导阻滞的部位于心房内。
P波增宽的患者房性快速型心律失常的发生率较高, 其发生机制与心房肥大、心房内传导系统受损、心房内除极程序异常、激动在心房内传导缓慢、不应期不一致以及单相阻滞所致的多发性折返有关。心房内异位起搏点自律性增高或触发活动,也可诱发房性快速型心律失常。

三、心电图特征

1.P 波时间增宽
P 波时间在不同导联可不同,在12 导联同步记录的心电图上或正交心电图上进行测量比较精确。由于空间P 环平行于额面,肢体导联P波较胸导联P 波清晰。P 波的起点至终点的间距为P 波时间。
例如最早的P波起点可出现在某一导联上,此时测量P 波的起点应自该导联开始,P波终点的时间在另一个导联上,P 波的时间应是自最早的P 波起点至最晚的P 波终点。应选择12 导联中最宽的P波作为P 波时间。
(1)窦性心律时P 波增宽:
P波时间≥110ms。左心房肥大愈显著或心房尤其是左心房除极的速度越慢,P波时间延长愈明显,但P波很少>160ms。额面P波电轴轻度或中度左偏, Ⅰ、aVLVP波时间最宽;P波电轴正常者,Ⅰ、Ⅱ、aVF 或aVRVP 波时间明显延长(图2)。
横面P环指向后方时,投影在V1或V3R、V2电轴负侧, 形成负相波或以负相波为主的正负双相型P 波,心电图V1P波终末电势(PtfV1)负值增大。P环指向左后方,V4~V6VVP波明显增宽。
(2)房性节律P 波增宽:
激动起源于右心房上部,显示左心房肥大的心电图特征与窦性P 波基本相同。其形态与窦性P波略有不同。
激动起源于右心房下部者, 反映在左心房肥大的P′波在Ⅰ、aVL、V4~V6中直立,Ⅱ、Ⅲ、aVFVVP′波倒置。
激动起源于左心房者, 反映左心房肥大的P′波在Ⅰ、aVL、V5~V6中倒置。房性P′- R 间期>120ms。伴有预激综合征者,P′- R 间期<120ms。
(3)交接区心律P 波增宽:
窦性停搏、窦房传导阻滞或窦房结受到抑制时,出现交接区心律。伴有逆传心房者, 左心房肥大的特征在P- 波中表现明显,P- 波时间≥110ms。呈双峰型者,双峰间距>40ms。
2.P 波双峰型
双峰间距≥40ms, 双峰P 波的特征在Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL、V4~V6中表现最典型。
3.P- R 间期延长
一般左心房肥大,P- R 间期并无明显延长。但有一部分患者P- R 间期延长>210ms, 其机制可能与心房内传导延迟或合并有房室结、希氏束或双束支传导阻滞等有关(图3)。
4. 房性心律失常
一部分P 波增宽的患者,房性心律失常发生率高。病程早期以房性期前收缩多见,病程中期出现频发或多源性房性期前收缩,阵发性房性心动过速等。病程发展到一定阶段,出现心房扑动或心房颤动,以心房颤动最常见(图4)。
5.继发性心脏停搏
P 波增宽的患者,心房颤动终止以后,可出现继发性心脏停搏,是引起晕厥的常见原因(图5)。

四、心电图诊断

(1)P 波增宽,时间延长≥110ms,在Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4~V6中表现最为典型。
(2)P 波呈双峰型, 第2 峰常大于第1 峰,峰距>40ms。
(3)V1中P 波电压增高,呈双相P 波,终末部分明显增深,即PtfV1负值增大。
(4)风湿性心脏病引起的P 波增宽常合并右心室肥大,心电轴右偏,顺钟向转位,右胸导联ST段压低,T波倒置。高血压导致的P 波增宽常伴有左心室肥大,ST- T改变。冠心病、糖尿病等病因所致的心房内传导障碍, 其常见的心电图改变有一度房室传导阻滞、束支传导阻滞、分支阻滞、ST- T 改变等。
(5)常伴有房性快速型心律失常:从房性期前收缩到心房颤动均可以见到。

五、临床意义

P 波增宽的常见病因有心脏瓣膜疾病特别是二尖瓣病变,其他病因有高血压、心肌病等。冠心病、糖尿病等病因所致的P 波增宽,超声心动描记术不一定发现异常。一部分P波增宽患者常伴发各种类型的房性心律失常。P波增宽越明显,房性心律失常的发生率增高越明显。
近年来一些研究发现P 波增宽是预测猝死的又一无创技术。随着P 波增宽的程度加重,死亡率也增加。P波增宽伴有初发心房颤动时,一般心室率较快,特别是在活动时,心室率常达150 次/]min 左右,心室率>180 次/]min 的心房颤动可使心室快速充盈期缩短,心排血量显著降低,严重者发生晕厥。
阵发性心房颤动自行终止以后继发的心脏停搏亦可引起晕厥, 在老年患者中, 又是引起骨折的常见原因。持续性心房颤动,左心耳内易形成血栓,栓子脱落可造成动脉栓塞症,甚至死亡。
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