臂丛锁骨下部分支概述Ⅱ
郑大解剖学 腾康学院
臂丛由第五、六、七、八颈神经前支和第一胸神经前支的大部分组成。但有时第四颈神经或第二胸神经前支也可以参与臂丛神经组成。
臂丛有5根、3干、6股、3束、5个分支。构成臂丛的各神经前支，先合成上、中、下三干。
第五、六颈神经合为上干，第七颈神经单独成为中干，第八颈神经和第一胸神经合成下干。
每干在锁骨上方又各分为前、后两股。各股于腋窝内围绕腋动脉，又合成三束。
其中三个干的后股于腋动脉后方合为后束，上干和中干的前股在腋动脉外侧合并为外侧束，下干的前股于腋动脉内侧自成内侧束。
各束在相当于喙突水平分为神经支，形成腋神经、肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经五大分支。臂丛在锁骨下动脉的上方自斜角肌间隙(在前、中斜角肌与第一肋之间)外出，继经锁骨中点后方向下，进入腋窝。
因此，以锁骨为界，可将臂丛分为锁骨上部和锁骨下部。
尺神经
尺神经的分支分布
尺神经（颈7~8、胸1）为内侧束的最大分支，自胸小肌下缘发出，经腋窝于腋动脉与静脉之间向下行，至上臂上部位于肱动脉内侧，然后穿内侧肌间隔单独向后下行，经肱骨内上髁后面，此处尺神经只有皮肤和筋膜覆盖，十分浅表，可隔皮触及，在肱骨髁上骨折和肘关节脱位时易受损伤。
尺神经经过肱骨内上髁后面以后，向前方穿尺侧腕屈肌起始部达该肌的深面继续下行，至前臂下部，尺神经行于尺侧腕屈肌外侧，表面只覆盖皮肤，易受损伤。
尺神经经过腕横韧带的浅面入手掌，分为深、浅两终支，在其走行过程中尚有若干侧支。
尺神经的主要分支如下：
尺神经肌支在肘关节平面分出，支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半。
尺神经手掌支为皮神经，于腕上部发自本干，分布于手掌尺侧半皮肤。
尺神经手背支也是皮神经，在前臂下1/3处由本干发出，经尺侧腕屈肌深方下行达手背，分成五支指背神经，分布于手背尺侧半和尺侧两个半手指的皮肤（中指和环指的末节指背皮肤却由正中神经分布），但这种分布区域不是绝对的，有时可出现变异。
尺神经浅支主要由感觉神经构成，于掌腱膜深方分为一条指掌侧固有神经和一条指掌侧总神经，后者至指根部又分为两条指掌侧固有神经，分布于尺侧一个半手指的皮肤，但其分布区域也可有变异。
尺神经深支主要由运动纤维组成，经小指展肌与小指短屈肌之间穿入掌深部，分布于小鱼际肌群、全部骨间肌、尺侧两块蚓状肌、拇收肌和拇短屈肌深头。
尺神经损害综合征
尺神经在上臂较少受到损伤，多见于肘部和腕部。由于尺神经在不同部位有不同的分支，因而不同部位的损伤，产生的症状和体征也不相同。
尺神经在肘部或肘部以上损伤
为尺神经完全损伤（因尺神经在臂部无分支），出现尺神经分布区域的运动和感觉障碍以及自主神经功能障碍的症状和体征。
尺神经损伤的运动障碍
主要表现为屈腕能力减弱，腕内收困难（因尺侧腕屈肌有屈腕和使腕内收作用）；
第四、五指末节不能屈曲（因指深屈肌尺侧半有使第四、五指末节屈曲作用）；
小指运动受限，小鱼际平坦（小鱼际肌群麻痹和萎缩）；
各指不能内收或外展，即不能互相靠拢，手掌部各掌骨间隙，特别是第一掌骨间隙塌陷（骨间肌麻痹并萎缩，因骨间肌有使各指内收和外展的作用）；
拇指不能内收（因拇收肌麻痹之故），嘱患者做拇指试验，即用拇指及示指拿纸片时，拇指不能内收，而其第二指节骨显示屈曲的特征姿势——拇指试验阳性。
第四、五指的掌指关节高度伸直，指关节屈曲（因蚓状肌和骨间肌均有屈掌指关节和伸指关节的作用）；
由于上述瘫痪肌的拮抗肌占优势，整个手呈现“爪形手”；
此外，尺骨膜反射消失（反射弧中断）。
尺神经损伤的感觉障碍：手掌尺侧半和尺侧一个半手指的皮肤感觉障碍，但以小指最重。
尺神经损伤的自主神经功能障碍：主要表现为尺神经分布区域的皮肤血管运动和营养障碍，即在小鱼际部和小指处的皮肤干燥、发凉、变色和指甲畸形等。
尺神经在前臂下部或腕部损伤的症状和体征
由于尺神经的肌支已在肘关节平面分出，所以此处损伤，对尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半的肌支无影响，第四、五指的掌指关节和指关节仍能屈曲，对屈腕也无影响，“爪形手”不典型，其余症状如前。
肘管综合征
尺神经经过肘部时，从臂的伸侧进入前臂的屈侧，通过一个骨纤维管，称为肘管。
尺神经在肘管中前贴尺神经沟，后界为尺侧腕屈肌和纤维膜，内界为尺侧副韧带，外界为尺骨鹰嘴。
自肘管继续下行尺侧腕屈肌肱骨头与尺骨头之间，此二头借一腱弓掩于尺神经后方。肘关节炎症、髓质增生、尺侧副韧带增厚、软组织瘤均可造成对尺神经的压迫。
此外，当肘屈曲时，腱膜被拉紧，肘管容积减少，屈肘45度，腱膜弓即被拉长5毫米（即腱膜的肱、尺骨附着距离加大5毫米），屈曲135度，腱膜弓可延长40%。此狭窄的解剖学通道对尺神经压迫所产生的症状，称为肘管综合征。
明显的体征是尺侧腕屈肌软弱或轻瘫，特别是拇指外展瘫痪，这是由拇外展肌无力引起的，也是手掌唯一不是主要由正中神经支配的肌肉。
第一背侧骨间肌也可受累，手固有肌萎缩。尺神经分布的皮区第五指及有时第四指内侧半呈现麻木或刺痛，并随屈肘而加重。
尺管综合征
尺神经与正中神经相似，有两个受累的解剖位点：肘和腕，但是其发病率与正中神经相反，主要的尺神经病变发生在肘部。
尺管综合征是指尺神经在腕部尺侧骨性纤维管道中由于任何因素导致卡压而引起的感觉、运动功能障碍的症状和体征。
腕尺管又名Guyon管，位于腕前区尺侧，由腕横韧带和腕掌侧韧带远侧部共同构成。
管内有尺动脉、尺静脉和尺神经通过，在管内尺神经分为深支和浅支，即运动支和感觉支。
尺管上口由腕豆骨近侧缘、腕掌侧韧带和腕横韧带围成；尺管下口由腕掌侧韧带、掌短肌及腱膜、豆钩韧带、尺侧腕屈肌腱和手内侧肌群的肌腱围成。
底部是腕横韧带，顶部为腕掌侧横韧带。尺侧边缘是豌豆骨，桡侧边缘是钩状骨。
由腕尺管解剖可以看出，腕尺管内容物被一个密闭的骨纤维鞘管包绕，内部结构排列固定，管壁坚硬，管腔狭窄，尤其是尺管上、下口处更为明显，因此任何使管内狭小或内容胀大的因素均会引起尺神经卡压。
由于尺神经在腕尺管内分深、浅两支，腕尺管远端又被桥形腱弓分隔，因此尺神经主干及其分支在腕部不同部位受压时，就会有不同的临床表现。
为了便于根据临床表现来判定尺神经的受压部位，将尺管分为3隔区。
第1区：指尺神经分出深、浅两支之前的部分。神经受压后表现为尺神经主干损伤，既有运动障碍，又有感觉障碍。
第2区：指尺神经深支在管内走行的部分。神经受压后表现为单纯运动障碍。
局部检查：
小鱼际肌和骨间肌有不同程度的萎缩，大鱼际肌尺侧部分萎缩，肌力减弱或丧失，2~5指内收、外展受限。
环、小指爪形手畸形；
夹纸试验阳性，Froment征阳性。
第3区：指尺神经浅支在管内走行的部分。神经受压后主要表现为感觉障碍。检查可发现尺侧1个半手指掌侧感觉减退，或小指中远节掌侧感觉减退或消失。
尺神经易卡压点
1.斜角肌间隙
由前斜角肌、中斜角肌和第1肋组成，其中有臂丛神经通过，治疗定点为前斜角肌和中斜角肌。
2.胸小肌和肩胛下肌之间
其中有臂丛神经通过，治疗定点为胸小肌和肩胛下肌。
3.Struthers弓
上臂内侧肌间隔形成弓形筋膜结构，深面即为尺神经，治疗定点为内上髁向上8厘米。另外尺神经在肱骨内侧中点（喙肱肌止点水平）穿出神经血管束膜，此处也易卡压。
4.肘尺管
肘尺管属于骨纤维性沟，前界为内上髁，外界为鹰嘴和尺肱韧带，内界为纤维腱膜性结构，治疗定点为内上髁后方。
5.尺侧腕屈肌的肱骨头和尺骨头之间
治疗定点为肘尺管远端1.5厘米。
6.肘肌
附着在肱骨外上髁与尺骨鹰嘴之间的肘肌和肱三头肌内侧间接参与肘尺管的组成，其两者也可以导致尺神经卡压。
7.屈肌——旋前肌筋膜
尺神经有可能受到增厚的屈肌——旋前肌筋膜卡压，压迫发生于前臂中部近端（距内上髁5厘米），即为尺侧腕屈肌和指深屈肌之间的部位。
8.穿出尺侧腕屈肌处
神经从肘尺管处进入尺侧腕屈肌，在肌内行10厘米左右，穿出筋膜层，位于屈指深、浅层肌肉之间，治疗定点为距离腕横纹近端7厘米。
9.穿过尺侧腕屈肌腱和尺骨之间
尺神经背皮支由尺神经分支后穿过尺侧腕屈肌腱和尺骨之间进入手背部时受到压迫。
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