当需要发酵的中药没有了微生物……
前言
事情是这样的，前几天我发了一条微博：
前几天，国家药典委制定2020版《中国药典》微生物通则草案，又捅中医马蜂窝。这种一刀切的标准，甚至足以毁灭部分中药。如经方常用的淡豆豉，发酵后微生物含量较高，但是发酵了才能治疗“胃中空虚”啊！发酵不够的吃了都拉肚子。到底什么药，应该用什么微生物限度标准，还没研究清楚，不应妄下定论。（PS：集赞够50，发一篇经方用药特点总结，大家来赞吧……）
🔺点图放大，更清晰
大家果然很给力，这赞数唰唰地往上涨。作为一个守信之人，我，兑现承诺来了。
但是，经方的用药问题，说来也是话长，千头万絮，一下子不知从何说起。想了想，按照我一贯的风格，还是先讲两个故事吧。第一个故事，和微生物限度标准没关系，但我觉得还是要说；第二个故事，就是博文里提到的淡豆豉的问题。
故事一
大概是在今年元旦，問安的晓迪馆主邀请几位中药师朋友到医馆来，帮我们把关饮片质量。由于经方对饮片的要求比较“刁钻”，甚至很多药的统货根本没法用，只能自己找渠道，这样就更需要经常请专家们来指导了。
来自中医药大学饮片厂的钱老师，随手打开了枳壳的抽屉，看了看
…(⊙_⊙;)… 这个枳壳，你们用着感觉怎么样？
我看了看，和以前的枳壳确实不一样，回想了一下。
没有专门做统计，即使有一些疗效不好，也没想过是枳壳的问题，印象不深了。但是有一个现象，好像泻下的作用偏强了点。比如有几个病人，我用四逆散的时候，感觉不应该拉肚子的，也会有点拉，不知道是不是枳壳的原因。
o_O??
这个枳壳有问题？
╯▽╰
嘿嘿，这个其实不是枳壳，而是‘衢枳壳’，也就是胡柚的皮！在药典里是没有这个品种的，但是在最新的《浙江省中药炮制规范》里，把他列入了枳壳的品种，也就是说在浙江用是合法的。
我一听就气乐了，胡柚？
╰（｀o′）╯
胡柚
这玩意吃起来就像苦涩版的青柠，和酸橙完全两个味道。
他的皮居然华丽传身成为枳壳，也不知道这背后到底有什么“故事”，但这移花接木，做得真是滴水不露，一不小心就着了道。
尝了尝，味极苦，怪不得通泻之力这么强。虽然对“衢枳壳”的印象不佳，但也没武断地一下否定他，毕竟这是有行标的，总要先观察观察再说。
╰_╯
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接下来的一个多月，我慢慢发现，“衢枳壳”在下气、泻气、甚至破气这一点上，作用是存在的。但经方对枳壳的要求可不仅这些（复习点这：《【许师解疑】从结肠癌术后恶疮尿频案（二）析依病传治之法》）。
枳壳
枳壳能在行气、下气的同时，补虚而不耗气，所以《本经》才谓其“长肌肉，利五藏，益气轻身”，《伤寒论》才用其治疗劳复病。但如此苦泻之品，甚至有破气之性，补虚之力早已大为减弱，故胃气偏弱者服之时有泻下之弊，久服则胃口渐差，胃气渐伤。
玳玳酸橙
枳壳
比如有一位脂肪肝患者出现了肝功能损害，伴嗳气、腹满、齿衄、舌红、脉滑，纳尚可、晚饭时胃口一般，大便正常。予四逆散后，上症皆有好转，肝功能也逐渐恢复正常，但出现了胃口略差、大便溏泻日2行、下腹隐痛等表现，随后再转健运中焦之药方有好转。
总结这个病案的时候，反复权衡，病机、方机、方证、药证，多角度去看，四逆散的选方没有问题。这时才确定了，这种“衢枳壳”确实苦泻有余而健运不足。
ㄟ(▔,▔)ㄏ
想想也能理解，现代中药学，就是把枳壳当成一个单纯的行气药，“衢枳壳”在这方面的作用还是有的，又可以拉动当地GDP，何乐而不为？
\(╯-╰)/
但是！
经方就这么任性，品种不是你想改，想改就能改。
没有犹豫，马上和药房主任商量，更换枳壳！顺带说一句，经方之枳实，当为今之枳壳。详细的考证就不在这里放了，以后有机会再专篇讨论。
一 一+
🔺是的，我觉得自己棒棒哒！
故事二
过年回家的时候，家里人生了重病，得用淡豆豉。可是，我找了家里最大的两家三甲中医院，以及最大的民营医馆，淡豆豉都发酵程度极低。
但是，这种肯定不符合微生物限度标准啊，怎么办？减弱发酵呗，于是我在家里拿到都是这种黑黑亮亮的淡豆豉：
o(╬￣皿￣)=○
当患者阳明火热内盛，而又兼有胃虚、湿滞的时候，用苓、术则令胃中水竭；用陈、夏则燥伤津液；用姜、桂更是抱薪救火，怎么办？
这种时候，淡豆豉是不二之选。所以张仲景用它来治疗阳明病里实未成而误下，里热未去，但胃气已伤，出现“胃中空虚，客气动膈”的情况。
所以，淡豆豉没有替代品。
( ͡° ͜ʖ ͡°)✧
面对至亲饱受病痛折磨，而自己却难为无米之炊，进退两难。这时只能原方剂量减半，然后把这种发酵不完全的豆豉比例加大。结果自然是效果不佳，一开始热势得到一定程度控制，但随后果不其然出现了胃肠道反应，泛恶，纳差；胃气守不住，随后自然是病邪进退往复，病程延长。
由于家里累世业医，我在广西，还是能调动一些医疗资源的。但满世界想找两颗能用的淡豆豉，结果却是一无所获，只能眼睁睁地看着病传的发生。不知道是不是受这份心境的影响，我的感情也开始变得有一丝脆弱。
父母在，不远游。我为了所谓的理想和平台，孤身留在了杭州。这次回家，第一次觉得爸妈老了。他们说的每一句话，以前听着没什么，但现在让我感觉有些心酸。
இwஇ
最后
这次看到国家药典委的微生物限度标准草案，我的眼前又浮现出了春节时的那种无助与挣扎。
这些年，国家为了中医，投入了太多太多的资源。我们能看到市场的繁荣，各种行业标准的规范。但是，繁荣背后的泡沫，规范背后的垄断与扼杀，让临床医生有时候举步难艰。要让中医真真地“好好活着”，我们还有很长的路要走。
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鸣谢：友情客串钱老师
审校：刘畅
编辑：刘婉婷
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