【临床实践】高龄便燥谵语案

高龄老人大便燥结谵语，医者易瞻前顾后，恐攻伐伤正，又虑补益恋邪。此时如何在顾护患者胃气和津血的前提下治疗疾病？谦川中医华南学术中心欧志穗医生为大家解析此案，欢迎留言探讨。

文 | 欧志穗、刘畅

病案

黄某 男 83岁 2018-1-4就诊

主诉

大便干结伴夜间烦躁反复发作1月余

现病史

患者于1月前无明显诱因出现大便干结难排，时见鲜血。伴夜间躁扰不宁，胡言乱语，入睡困难。日间趋于正常，困倦欲睡。伴腹胀坚满。无反酸嗳气。胃纳可。

不怕冷热。身不出汗，左上肢出汗，汗后凉。左上肢乏力（肌力1级），僵硬，轻微震颤。鼻咽齿可。偶咳，有痰声，不能咯出。

小便黄，近2日见血尿，尿频，夜尿3-6次。

夜间口干，饮偏多，饮热，饮冷则咳。听力差。

既往史与生活史

既往史：中风后遗症1年余，高血压病10年余（目前控制可）。

生活史：年轻时长年从事体力劳动，喜食肥甘厚腻。

查体

脉弦滑。舌紫红苔黄偏干，伸舌颤动。下睑暗红，目下卧蚕。腹硬满。手温。足踝凉。下肢重度甲错，中度血络，黑斑，按肿。

辨析

基础病机：表束 表寒 伤营

太阴水饮 伤血

阳明里热 里结 里燥 外燥 水热

复合病机：阳明本病（腑实证）

四证：火证，血证

处方

桃核承气汤，备用外台栀子大黄调胃前胡汤

思辨过程

患者是广州郊区的农民，年轻时身强力壮，长年顶着烈日从事体力劳动，喜食肉，胃口好，一餐能吃3碗饭，属于胃气强的体质。后于1年前得中风病，经治疗后遗留左侧肢体乏力。

患者目前症状上所急所苦在里，腹坚满，数日没有大便，大便干结难出；夜间睡不着则小便次数多，黄。口干多饮，纳好；夜间躁扰不宁，不睡觉，说胡话，到了白天认知状态又趋于正常，困倦欲睡，家属不胜其烦。

病机上有阳明的里热、里结、里燥、水热；在这个基础上，出现了热伤血，见大便带血、血尿；由于有里面的火热煎熬津血，津液的濡润功能失常，故见下肢肌肤甲错明显，津液的温煦功能失常，故见怕冷；水热上冲，故见咳嗽、咯痰。火热灼伤胃津，津虚不能制化下焦浊水，故见小便频数。

正如《伤寒论》212条所云：

“伤寒，若吐，若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，一云顺衣妄撮，怵惕不安。微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。”

临床上我们可以看到很多阳明内结的患者，出现精神的异常，若判断准确，使用承气类方多可获良效。

该患者目前处于一个阳明腑实证的状态，兼有表证和伤血。治疗上予通腑泄热，解表宁血为法。方选桃核承气汤。

处方用药

治则：通腑泄热，解表宁血

方药：桃核承气汤

方药组成：桃仁24 大黄24 炙甘草12 桂枝12 芒硝12

桃核承气汤

出处

《伤寒论》106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。后云，解外宜桂枝汤。

方中大黄、芒硝分量与大承气汤一致，用于攻下热结；桂枝、甘草合用，可以解表，可以除饮；桃仁，《本经》述其苦、平，主治瘀血，血闭瘕邪气。《别录》云：主咳逆上气，消心下坚。患者有大便带血和血尿的情况，其实是里结里热日久伤血导致，进一步发展可致血结。桃仁在这里可以治疗这个血结。

患者目前纳好，腹满，胃气不衰，所以可以放手攻之，待热结除去，若胃纳减少，腹满依旧，可以选用外台栀子大黄调胃前胡汤，以增强补益胃气，兼顾表寒和里实。

药后反馈

患者服药后，大便日1行，成条，排出顺畅，鲜血未见。躁扰不宁消失，夜间安然入睡。日间精神明显好转。血尿未见，夜尿次数减轻至1-2次。腹坚满有所减轻。咳嗽、咳痰好转。胃纳可。多饮。患者服药至第14剂时出现大便质烂，转为栀子大黄调胃前胡汤。

栀子大黄调胃前胡汤

出处

《外台秘要方·卷第三十八 乳石下一十八门·乳石发动热气上冲诸形候解压方五十三首》：疗服散不得力。食不下。饮酒解散。辄呕吐。七味三黄汤。

豉五合(绵裹) 栀子十四枚 枳实八分(炙) 甘草(炙) 前胡 大黄各一两 芒消二两
右药切。以水七升。煮取三升。分服。

桃核承气汤 V.S. 栀子大黄调胃前胡汤

共同方干：

半个调胃承气汤：大黄、芒硝、炙甘草。

二者区别：

①前者用桂枝法解表，偏重水证寒证虚证；后者用前胡法解表，在火证、实证、热证的基础上照顾表上水火夹杂和轻微的虚证、寒证；

②前者桃仁、桂枝均为血药，偏重治血水层面，后者含栀子大黄汤，偏重治水热气滞。

回到病案

患者大便通下之后，不需要四两大黄通腑导滞，只需要小剂量的大黄调中化食、清化实热而通利水谷，故用一两大黄的栀子大黄汤和调胃承气汤继续对治水热里结气滞之病机；表上水火夹杂的情况尚未全解，下肢仍有按肿，用前胡法继续兼顾表。

药后反馈

患者服药后，下肢按肿消退，大便日一行，排解顺畅，睡眠明显好转，无烦躁不宁。 原夜尿5-6次，现夜尿一行。

既然阴阳二旦是对立的，那么阳旦法则有的药，阴旦法则也应该有。

延伸思考

桃核承气汤与调胃承气汤有什么相同点和不同点？欢迎在评论区留言，精彩答案将上墙或置顶。

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编辑 | 生姜

审校 | 刘畅