黄芪桂枝五物汤方证（冯世纶）

黄芪桂枝五物汤方证：黄芪三两，桂枝(去皮)三两，芍药三两，生姜(切)六两，大枣(擘)十二枚。上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。

方解：本方是由桂枝加黄芪汤去甘草增生姜而成。生姜辛温，增加用量则加强散寒作用；去甘草，因无急迫而有利于阳气外发。因此本方适用于荣卫外虚，表虚不固，汗出津伤而致的血痹、身体麻木不仁者。

条文解读：《金匮要略·血痹虚劳病篇》第2条：血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。

解读：阴阳俱微，是指浮沉俱微的脉象，说明荣卫俱虚。关前（寸脉）以候表，荣卫虚于外，所以寸口关上脉微。脉小主虚，脉紧为寒，关后（尺脉）以候里，里津血虚则外邪内侵，故尺中脉紧。身体不仁，即身体麻木不仁，类似于今之所称感觉神经麻痹症。本条所述是由荣卫气虚所致者，此外还有因瘀血或湿气所致者，宜随证加减治之。外证身体不仁如风痹状者，是说身体麻痹不仁，不知痛痒好像风痹的样子，而实际是血痹，这种血痹宜用黄芪桂枝五物汤治疗。

辨六经归属探讨：本方证当属太阳病证。

辨方证要点提示：肢体麻木不仁、恶风而脉虚弱者。

马某，女，65岁，1965年10月31日初诊：右上下肢关节痛、两手麻木三个月。今年8月1日不慎跌倒，发生四肢不能动，十多天后虽能动，但出现右肩关节、右下肢疼，两手麻木不能紧握，汗出恶风。舌苔白，脉弦细。

辨六经为太阳病

辨方证为黄芪桂枝五物汤加苓术防己方证

生黄芪15g桂枝9g白芍9g生姜9g苍术9g茯苓9g防己9g大枣4枚。

11月6日复诊：上药服六剂，汗出减少，右上肢疼减，两手麻木皆减轻，但仍握拳不紧，右臂时感刺痛。仍继服上方增黄芪为24g。

11月20日三诊：汗出已很少，两手麻木明显减轻，左手已能正常握拳，右手仍不能紧握，右臂外侧刺痛减，仍继服上方12剂，诸症已。（冯世纶.中国百年百名中医临床家丛书·经方专家卷·胡希恕<第二版>.中国中医药出版社，2013）

按语：患者外伤后，关节痛，手麻木，三月未愈。右肩及右下肢痛，双手麻木不能紧握，汗出恶风，很容易判断属表虚邪凑。究其原因，乃气血不足于内，“脉弦细”，营卫失用于外，卫外不固，是以汗出肢节疼痛；荣润不足，是以肢端麻木失用。所以案中讲到 “此血痹之病”。

“血痹”一病，即营血不充或不利，肌肤筋腠失于濡养而致肢体不仁一类病症。《金匮要略·血痹虚劳病篇》有专门论述。

辨六经为太阳表虚证，辨方证为黄芪桂枝五物汤证。即取和营卫的桂枝汤去甘缓的甘草，加大剂益气固表的黄芪，二诊时更加大了黄芪用量，黄芪的使用指征，关键在“体表虚衰”。方中据证加入苓、术和防己，以祛表之停湿。防己在仲景书中用以祛化水湿非常普遍，如防己黄芪汤治风水，防己茯苓汤治皮水，均在表；己椒苈黄丸治 “肠间有水气”，木防己汤治“膈间有支饮”，俱属里。利水湿，蠲痹痛，有良效。

血痹一有病由于荣卫气虚所致者，此外还有因瘀血或湿气所致者，宜随证加减治之。本案即加祛湿诸味，但症状中除舌、脉象外，其余并无典型的肿、重等湿象，亦或叙症不详所致。